ИММУНИТЕТ И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА У ВЗРОСЛЫХ ПРИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВИРУСОМ VARICELLA ZOSTER

Полный текст

Герпетические инфекции - одни из самых распространенных инфекций человека. По данным разных авторов, во взрослом возрасте от 90 до 100% людей являются носителями возбудителя данной инфекции [1]. Varicella zoster вирус (VZV) - один из 8 типов герпесвирусов, способных поражать человека. Он относится к альфа-герпесвирусам, вызывает 2 формы заболевания: ветряная оспа (ВО) и опоясывающий герпес (ОГ). Характеризуется коротким репродуктивным циклом, быстрым развитием цитопатического действия, способностью размножаться в любых тканях организма-хозяина с последующей пожизненной персистенцией и возможной реактивацией при снижении иммунитета [2]. Важной особенностью является Т-клеточный тропизм вируса, что отличает VZV от других альфа-герпесвирусов [1]. Основными звеньями защиты организма от VZV являются: Т-клеточный иммунитет, продукция антител и клетки памяти. Эти структуры участвуют не только в разрешении первичной инфекции, но и в поддержании инфекции в латентном состоянии в ганглиях, тем самым предотвращают ее реактивацию в дальнейшем [3]. Мишенью для VZV являются дендритные клетки, где он замедляет и подавляет процессы представления антигена Т-лимфоцитам. Так же страдает субпопуляция Т-клеток - натуральные киллеры, при снижении которых инфекция течет длительнее, с осложнениями [3]. Показано, что при угнетении Т-клеточного ответа и большей вирусной нагрузке заболевание протекает тяжелее, а чем выше авидность антител, тем легче течет заболевание [4]. При данной инфекции повышение вероятности осложнений обусловливают цитокины: от их количества в острой фазе напрямую зависит частота развития постгерпетических неврологических осложнений [5]. Первичная инфекция Varicella zoster продолжает считаться детской инфекцией, но в последнее время ей все чаще переболевают во взрослом состоянии. Ветряная оспа, по данным литературных источников, у взрослых протекает с большими осложнениями, чем в детстве. При этом у взрослых высыпания часто бывают массивными, сопровождаются повышением температуры тела, общетоксическими явлениями, сильным зудом. Несмотря на низкий уровень заболеваемости ветряной оспой у взрослых риск возникновения у них тяжелых осложнений и даже летальных исходов выше, чем у детей [6]. Вторичная герпесвирусная инфекция возникает на фоне депрессии иммунитета. Если после 60 лет снижение иммунитета естественно, то в молодом возрасте причины его депрессии требуют уточнения. Течение вторичной герпесвирусной инфекции у иммунокомпрометированных групп населения также отличается от течения этой инфекции у людей, не страдающих патологическим иммунодефицитом. При заболеваниях, сопровождающихся иммунодефицитом - ВИЧ-инфекции, миеломной болезни, вероятность возникновения опоясывающего герпеса возрастает [2, 7]. Отсутствие тенденции к снижению количества больных ВИЧ-инфекцией в стране [8] не может не сказаться на увеличении числа случаев заболевания опоясывающего герпесом в возрасте до 60 лет. На данный момент имеется много исследований, посвященных ВИЧ-ассоциированной герпесвирусной инфекции [2, 9, 10]. Показано, что средний возраст возникновения инфекции, вызываемой VZV у ВИЧ-положительных больных, составляет 32 года, то есть почти в 2 раза моложе, чем у больных, без ВИЧ-инфекции. У 33% указанных больных ВИЧ-инфекция была выявлена впервые, на основании чего можно сделать вывод, что заболевание ОГ в молодом возрасте может являться маркером заболевания ВИЧ-инфекцией [9]. Осложнения герпесвирусной инфекции встречались почти в 30% случаев [9]. Аналогичные данные отмечают другие авторы: средний возраст заболевания ОГ у ВИЧ-инфицированных больных находился в пределах 30-39 лет, а впервые выявленная ВИЧ инфекция была зарегистрирована у 40% больных [10]. Развитие ОГ у таких больных происходит на фоне депрессии СД4 клеток ниже уровня 350 х 109/мл [9, 10]. Инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса, VZV, а также цитомегаловирусом широко распространены у больных туберкулезом [11]. Установлена достоверно более высокая частота субклинических форм герпетических инфекций, вызываемых герпесвирусами 1 и 5 типов у больных туберкулезом. Случаи инфекции, вызываемой VZV у больных туберкулезом, также встречались чаще, но разница не была статистически достоверной [11]. Данные результаты объясняются различиями персистентных характеристик и эффекторных звеньев иммунного ответа при различных герпетических инфекциях; дефекты макрофагального звена иммунного ответа при туберкулезной инфекции являются причиной высокой частоты развития субклинических форм герпетических инфекций, вызываемых вирусами 1 и 5 типов [12]. Проведенное на базе Инфекционной клинической больницы № 1 Департамента здравоохранения Москвы исследование показало, что 60% госпитализированных с диагнозом ОГ были моложе 60 лет: средний возраст составил 44 года. Из них явный вторичный дефицит был выявлен у 45%: в 75% случаев - ВИЧ-инфекция на стадии вторичных заболеваний и в 25% случаев - болезни системы крови. В группе больных после 60 лет медиана заболеваемости была на уровне 68 лет; свыше 80% обследуемых имели вторичный иммунодефицит на фоне сахарного диабета 2 типа, системной склеродермии, приема преднизолона по поводу сопутствующего заболевания и других причин. В связи с большой распространенностью VZV, тяжестью течения во взрослом состоянии и способностью реактивироваться в старшем возрасте у лиц, переболевших первичной инфекцией актуальной является целесообразность профилактических прививок, как против ВО, так и против ОГ. Вторичная VZV-инфекция у лиц до 60 лет является частым осложнением заболеваний, прямо или опосредованно влияющих на иммунную систему, в частности на Т-клеточный иммунный ответ. ОГ у взрослых часто связывают с отсутствием специфических реакций иммунокомпетентности у взрослых людей старше 60 лет. Исследования в этом направлении актуальны, так как VZV представляет серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения: он поражает различные структуры центральной и периферической нервной системы, другие органы и системы с тяжелым клиническим течением [13]. В связи с этим остро встает проблема предотвращения такого осложнения как ОГ у данной категории больных. В настоящее время есть 2 пути решения проблемы - профилактический прием ацикловира [7] или вакцинация [14]. В исследованиях установлено, что на фоне профилактического приема ацикловира у больных множественной миеломой проявлений герпетических инфекций не зафиксировано, в то время как у больных, не получающих ацикловир, осложнение в виде ОГ наблюдалось в 36% случаев [7]. Указанные сведения соответствуют нашим наблюдениям, когда причиной развития ОГ у больного с множественной миеломой, по-видимому, явилась отсутствие профилактики герпесвирусной инфекции, что привело к генерализации инфекции и увеличению продолжительности заболевания. Второй путь решения проблемы - вакцинопрофилактика. Вакцина против ВО существует с 1974 г. [14]. С 2014 г., в связи с большим числом заболевших и частым развитием осложнений, в национальный календарь прививок Российской Федерации внесена вакцинация против ВО. На данный момент обязательная вакцинация предусмотрена более чем в 80 странах. В настоящее время существует вакцины против ВО и против ОГ на основе аттенуированного штамма VZV; отличаются вакцины только количеством бляшкообразующих единиц. По данным авторов, вакцина предотвращает первичное инфицирование у 80% привитых [14]. Проведенное в нескольких странах ретроспективное исследование показало сохранение иммунитета к болезни, вызываемой VZV спустя десять лет после двухкратной вакцинации с интервалом 4-8 нед [14]. Вакцинация иммунокомпрометированных групп населения - очень сложный вопрос. С одной стороны, вторичная герпетическая инфекция у иммунодефицитных лиц принимает диссеминированный характер и, как правило, течет с осложнениями. Но с другой стороны, если иммунитет будет угнетен слишком сильно, то факторы защиты могут не выработаться в ответ на введение вакцины или разовьется вторичная инфекция на введенный штамм. Таким образом, следует придерживаться критериев вакцинации, одним из которых является количество СД4 лимфоцитов, непосредственно участвующих в иммунном ответе. По мнению экспертов ВОЗ при ВИЧ-инфекции вакцинация показана пациентам с количеством СД4 лимфоцитов более 15%, включая больных, получающих активную ретровирусную терапию [15]. У онкологических больных вакцинацию следует проводить только в период ремиссии; если им проводилась химиотерапия - то не раньше, чем через 3 мес после ее прекращения [15]. Несмотря на позитивные результаты применения новых вакцин против VZV-инфекции, следует помнить, что клеточно-опосредованный иммунитет при ОГ всегда недостаточный, и ни одна из существующих вакцин его не усиливает [13]. В настоящее время ведутся работы по созданию иммунопрепаратов на основе комбинации аттенуированных штаммов VZV с адъювантными системами и/или иммуностимуляторами, что позволит усилить клеточно-опосредованный иммунный ответ [13]. Выводы В связи с широким распространением герпесвирусных инфекций и увеличением количества болезней, угнетающих иммунитет, ОГ молодеет. Если раньше это считалось заболевание возраста 60 лет и более, то сейчас им все чаще заболевают лица, моложе 60 лет. Таким образом можно говорить о том, что риском возникновения ОГ в возрасте до 60 лет являются заболевания, прямо или опосредованно влияющие на клеточный иммунитет, в частности, на Т-лимфоциты. В связи с тем, что VZV-инфекция на фоне вторичного иммунодефицита протекает в более тяжелой форме, чем у лиц, не страдающих иммунодефицитом, то таким больным показана профилактика заболевания: вакцинация (при условии если количество СД4 лимфоцитов не менее 15% от нормальных значений, заболевание должно находиться в стадии ремиссии, после последнего курса химиотерапии должно пройти не менее 3 мес). На данный момент все зарегистрированные вакцины против VZV являются живыми аттенуированными, что увеличивает риск развития нежелательных побочных явлений. Перспективным является создание комбинированных иммунопрепаратов на основе штаммов возбудителя, адъювантов и иммуномодуляторов. В случаях противопоказаний к вакцинации возможен профилактический прием ацикловира (дозы подбираются индивидуально).

Об авторах

Дарья Михайловна Полякова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

клинический ординатор каф. инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117513, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1

Владимир Владимирович Никифоров

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117513, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1

Мурад Зияудинович Шахмарданов

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: mur2025@rambler.ru
доктор мед. наук, проф. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 117513, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1

Список литературы

Дополнительные файлы