COMPARATIVE EVALUATION OF THE EPIDEMIC PROCESS MANIFESTATIONS AND LEADING FACTORS OF SEROUS MENINGITIS PATHOGENSAND HERPETIC ANGINA OF ENTEROVIRAL ETIOLOGY TRANSMISSION

Full Text

Введение Актуальность проблемы неполиомиелитной энтеровирусной инфекции (НЭВИ) определяется широким распространением возбудителей, возникновением вспышечной заболеваемости, полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием средств специфической профилактики [1]. Чаще всего НЭВИ протекает бессимптомно [2]. Клинически выраженными формами могут быть серозный менингит (СМ), герпетическая ангина (ГА), экзематозная лихорадка, везикулярный фарингит, гастроэнтерит, эпидемическая миалгия (плевродиния), тонзиллит, миокардит, перикардит, геморрагический конъюнктивит, увеит и др. На большинстве территорий наиболее часто регистрируются СМ и ГА [3-5]. Эти варианты НЭВИ клинически различаются очень существенно. СМ представляет собой тяжелее системное заболевание, тогда как ГА протекает доброкачественно и обычно заканчивается в течение нескольких дней [2]. При этом по некоторым данным [2, 6] при ГА спектр выделения серотипов НЭВ гораздо более узок, чем при СМ, вирусы ЕСНО встречаются весьма редко. Соответственно возникает вопрос о сходстве и различиях в эпидемиологии указанных клинических вариантов НЭВИ. Цель работы - сравнительная оценка проявлений эпидемического процесса и ведущих факторов передачи возбудителей серозного менингита и герпетической ангины энтеровирусной этиологии. Материалы и методы Проявления эпидемического процесса СМ и ГА изучали по данным официальной регистрации заболеваемости населения г. Перми за 2010-2016 гг. и результатам серологического типирования НЭВ, выделенных от 29 больных СМ и 32 больных ГА. На наличие маркеров НЭВ исследовано 1464 пробы воды распределительной сети, 178 проб воды децентрализованных источников, 293 пробы воды открытых водоёмов, 117 проб бутилированной воды и 28 смывов с оборудования в условиях конкретного предприятия по ходу технологического цикла производства 57 смывов с поверхности овощей и фруктов. Все пробы исследовали в ПЦР. Отбор и доставку проб внешней среды осуществляли в соответствии с методическими указаниями [7]. Перед исследованием воды применяли методы концентрирования вирусов [8]. Для концентрирования вирусов в воде распределительной сети и открытых водоемов использовали метод фильтрующих мембран. Лабораторные исследования проводили на базе лаборатории особо-опасных, природно-очаговых и вирусных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» и лаборатории клинической иммунологии ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница». Детекцию РНК энтеровирусов в ПЦР осуществляли с использованием тест-системы «АмплиСенсEnterovirus-FL» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) в соответствии с «Инструкцией». Для вирусологических исследований использовали культуры тканей RD, HEP-2, L20B. Вирусологические исследования осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ [9]. Энтеровирусы идентифицировали в реакции нейтрализации с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток (ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов» Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАН, Москва). Проведено эпидемиологическое обследование 350 эпидемических очагов СМ и 142 очагов ГА по месту жительства заболевших, зарегистрированных на территории г. Перми. В очагах опрашивали заболевших о купании в открытых водоёмах в течение недели до появления клинических симптомов, об употреблении некипяченой воды из различных источников, а также о наиболее значимых эпидемиологических продуктах (овощи, фрукты, ягоды и приготовленные из них блюда). Параллельно о характере водопользования и питания опрашивали контрольных лиц того же возраста и социального состава из числа пациентов с первичным диагнозом СМ и ГА, имеющих отрицательный результат лабораторного обследования на энтеровирусы. Общее количество контрольных лиц относительно больных СМ составило 175 человек, больных герпангиной - 142 человек. По данным ООО «Новогор Прикамья» изучена частота аварий на водопроводных сетях г. Перми за 2010-2016 гг. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ «Statistica 6» и WinPepi (PEPI-for-Windows). Рассчитывали 95% доверительные интервалы показателей (ДИ). Оценку достоверности различий показателей определяли с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Различия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05. В ходе оценки факторов риска рассчитывали отношения шансов (OddsRatio, OR) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Внутригодовую (помесячную) динамику заболеваемости изучали по методике И.П. Палтышева и А.Н. Герасимова [10]. Результаты и обсуждение По данным официальной регистрации, показатели заболеваемости НЭВИ населения г. Перми в течение последних 7 лет (2010-2016 гг.) колебались от 0,3 до 21,5, составив в среднем 5,4 на 100 тыс. населения. Регистрировались в основном две клинические формы - СМ и ГА, доля которых составила 45,3 и 36,6%, соответственно. Анализ заболеваемости по возрасту показал, что СМ дети болели чаще взрослых в 13,4 раза (χ2 = 21,8; р = 0,0005), ГА - в 54,1 раза (χ2 = 221,6; р = 0,0005). Среди детей при СМ группой риска являлись дети 3-6 и 7-14 лет, между которыми достоверных различий не выявлено (χ2 = 2,5; р = 0,1), но показатель которых был в 49,4 и 33,3 раз выше, чем среди детей до 1 года (χ2 = 447,6 и 297,8; р = 0,0005 в обоих случаях) и в 22,8 и 15,7 раз выше, чем детей 1-2 лет (χ2 = 436,6 и 287,8; р = 0,0005 в обоих случаях). В то же время ГА значительно чаще встречалась среди детей раннего и младшего возраста. Среди детей до 1 года, 1-2 лет и 3-6 лет показатели заболеваемости были выше, чем среди детей 7-14 лет, в 2,8-6 раз (χ2 = 21,3-42,4-9,5; р = 0,0005-0,003). При этом максимальная интенсивность эпидемического процесса была отмечена среди детей 1-2 лет, заболеваемость которых в 1,5 раза превысила заболеваемость детей до 1 года (χ2 = 4,33; р = 0,003) и в 2,1 раза - детей 3-6 лет (χ2 = 3,5; р = 0,0009). По социальному составу группой риска заболеваемости СМ оказались организованные дети 3-6 лет, среди которых показатель инцидентности оказался выше, чем среди детей неорганизованных того же возраста, в 2,4 раз, организованных детей 1-2 лет - в 52,3 раз, неорганизованных 1-2 лет - в 23,3 раз, школьников - в 1,6 раз (χ2 = 7,3-80,0; р = 0,0005-0,008). В то же время, при ГА группой риска заболеваемости по социальному составу оказались организованные дети 1-2 лет, среди которых интенсивность эпидемического процесса была выше, чем среди неорганизованных детей того же возраста, в 3,9 раза, организованных детей 3-6 лет - в 5,5 раза, неорганизованных 3-6 лет - в 9,1 раза, школьников - в 18,8 раза (χ2 = 37,9-99,3; р = 0,0005 во всех случаях). Различия в возрастной заболеваемости СМ и ГА, а именно преимущественную регистрацию заболеваемости СМ среди детей 3-14 лет, а ГА среди детей 1-2 лет можно объяснить более тяжелым клиническим течение СМ по сравнению с ГА. Очевидно, что при возникновении СМ за медицинской помощью обращаются не только дети младшего возраста, но и лица более старшего возраста и взрослые. В то же время при заболевании ГА дети старшего возраста и взрослые, вероятно, обращаются за медицинской помощью не всегда. В среднем за 2010-2016 гг. заболеваемость СМ и ГА определялась исключительно круглогодичной и сезонной формами эпидемического процесса, доля которых составила 54,2 и 45,8%, соответственно. Сезонный подъем заболеваемости (превышение показателя верхнего предела круглогодичной формы эпидемического процесса) в среднем за анализируемый период времени при обеих клинических формах НЭВИ наступал в июле и заканчивался в октябре. Максимальный уровень заболеваемости был отмечен в августе. Иными словами, как при СМ, так и при ГА наблюдалась ярко выраженная сезонность эпидемического процесса в теплый летне-осенний период года. Результаты серологического типирования НЭВ показали, что от больных СМ выделяются серотипы ЕСHO 4, 6, 7, 17, 25, 30, 31; Коксаки А9. При этом доминирующим оказались серотипы ЕСHO 6 и 30, доля которых составила 44,8 и 20,6%. Пейзаж серотипов возбудителей, изолированных от больных ГА, был более разнообразным, выделялись серотипы ЕСHO 6, 17, 18, 39; Коксаки А 2, 5, 7; Коксаки В 1, 3, 4, 5. Однако и в этом случае преобладали серотипы ЕСHO 6 и 30, доля которых оказалась равной 19,0 и 23,8%, соответственно. Эпидемиологическое обследование эпидемических очагов СМ (табл. 1) выявило достоверную связь заболевших с купанием в открытых водоемах (χ² = 5,6; р = 0,018, ОR = 1,7, ДИ = 1,0-2,6), употреблением некипяченой воды централизованных источников (χ² = 4,4, р = 0,03, ОR = 1,6, ДИ = 1,0-3,0), употреблением некипяченой воды децентрализованных источников (скважины, колодцы, ключи) (χ² = 4,3; р = 0,03, ОR = 1,7, ДИ = 1,0-2,8), употреблением свежих овощей, фруктов, ягод и приготовленных из них блюд (χ² = 10,1, р = 0,002, ОR = 2,0, ДИ = 1,3-3,3). Отсутствовала статистически значимая связь с употреблением бутилированной воды, а также молока и молочных продуктов. При ГА (табл. 2) отмечена достоверная связь заболевания с купанием в открытых водоемах (χ² = 16,4; р = 0,0006, ОR = 2,9, ДИ = 1,7-4,9), употреблением некипяченой воды централизованных источников (χ² = 11,4, р = 0,001, ОR = 3,4, ДИ = 1,6-7,3), употреблением бутилированной воды (χ² = 12,8, р = 0,001, ОR = 2,9, ДИ = 1,6-5,4). Не было достоверной связи с употреблением некипяченой воды децентрализованных источников, сырых овощей, фруктов, ягод и приготовленных из них блюд молока и молочных продуктов без дополнительной термической обработки. Эпидемиологическая роль воды и пищевых продуктов как факторов передачи возбудителей СМ и ГА была подтверждена результатами лабораторного контроля. В воде открытых водоёмов РНК НЭВ была обнаружена в 2,4% случаев [95% ДИ 1,1-4,6], в воде распределительной сети - в 0,3% [0, 1-0, 7], в воде децентрализованных источников - в 1,7% [0, 4-4, 5]. Проведенное ПЦР-исследование по ходу технологического цикла производства бутилированной воды в условиях конкретного предприятия выявило РНК НЭВ до обработки воды в 4,8% [0, 2-20, 6], на этапах обработки (фильтрация, УФО, обратный осмос) - в 3,0% [0, 5-9, 6]. В смывах с производственного оборудования и тары предприятия РНК НЭВ была обнаружена в 20,8% случаев [8, 1-40, 3]. По результатам исследования смывов с поверхности овощей и фруктов РНК энтеровирусов была обнаружена в 10,5% проб [3, 9-21, 5], в т. ч. с зелени в 33,3% [4, 3-77, 7], с помидоров - в 15,4% [1, 9-45, 4], с яблок - в 14,3% [1, 8-42, 8]. С целью изучения механизмов вирусной контаминации воды распределительной сети была проанализирована частота аварийных ситуаций на водопроводных сетях г. Перми за 2010-2016 гг. в сопоставлении с заболеваемостью СМ и ГА (рисунок). Оказалось, что общее количество зарегистрированных аварий за 7 лет составило 8164 случая, из них 70,1% сопровождалось отключением водоснабжения отдельных территории на 6 часов и более. Было установлено, что количество аварий закономерно возрастает в июле-августе. Если в январе-июне, сентябре-декабре среднегодовое количество аварий колебалось от 82,0 до 99,1, в то в июле и августе этот показатель составил 141,4 и 160,7, соответственно. Сопоставление заболеваемости СМ и ГА с внутригодовой динамикой среднемесячного многолетнего количества аварий на водопроводе выявило четкое совпадение сезонного подъема заболеваемости с количеством аварий. При СМ коэффициент корреляции составил 0,67 (t = 2,9), при ГА - 0,75 (t = 3,6). Очевидно, что при авариях, сопровождающихся отключением воды, в сети создается отрицательное давление и возникает возможность для подсоса сточных или ливневых вод. Сами же аварии чаще возникают в летнее время, по-видимому, вследствие увеличения потребления воды в этот период. Заключение Полученные результаты свидетельствуют о сходстве проявлений эпидемического процесса и ведущих факторов передачи возбудителей СМ и ГА энтеровирусной этиологии. Некоторые различия выявлены лишь в возрастной структуре заболевших, которая при СМ характеризуется регистрацией заболеваемости среди детей более старшего возраста, чем при ГА. При обеих клинических вариантах НЭВИ приоритетную роль играет водный путь передачи возбудителя, который реализуется за счет употребления воды централизованного и децентрализованного источников водоснабжения, а также за счет купания в открытых водоемах. Водный путь передачи активизируется в летне-осенний период года вследствие увеличения количества аварийных ситуаций на водопроводных сетях за счет нарастания водопотребления населения и нагрузки на водопроводную сеть, а также за счет купания в открытых водоемах. Выявлена роль бутилированной воды, а также овощей и фруктов как факторов передачи энтеровирусной инфекции.

About the authors

V. I Sergevnin

Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: viktor-sergevnin@mail.ru

проф. каф. эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета ДПО ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»

614990, Perm, Petropavlovskaya str., 26, Russia

M. A Tryasolobova

Center of Hygiene and Epidemiology in Perm Region

Email: trjaslbva@rambler.ru

врач-эпидемиолог ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае»

50, Kuybischeva str., 614016, Perm, Russia

M. Yu Devyatkov

Center of Hygiene and Epidemiology in Perm Region

Email: antroponoz@eandex.ru

канд. мед. наук, зав. эпидемиологическим отделом ФГБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае»

50, Kuybischeva str., 614016, Perm, Russia

E. Zh Kuzovnikova

Center of Hygiene and Epidemiology in Perm Region

Email: antroponoz@eandex.ru

зав. отд-нием антропонозных инфекций ФГБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае»

50, Kuybischeva str., 614016, Perm, Russia

References

Supplementary files