ПРОВЕДЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЕВ ВОЗМОЖНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ РЕЦИПИЕНТА ТРАНСФУЗИЙ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА B И/ИЛИ C

Полный текст

Введение Нозокомиальные инфекции, вызванные вирусами гепатитов B и C (ВГB и ВГC), традиционно ассоциировались с переливанием инфицированных компонентов донорской крови. За последнее десятилетие просветительская работа среди доноров, переход на безвозмездное донорство и современные лабораторные средства тестирования донорской крови, включающие высокочувствительные тест-системы, привели к стремительному снижению количества посттрансфузионных инфекционных осложнений [1-4]. Однако до сих пор фиксируются инциденты передачи ВГC во время хирургических вмешательств, связанные с нарушениями противоэпидемического режима [5]. Описаны случаи нозокомиальных вспышек ВГB и ВГC в медицинских учреждениях, причиной которых являются инъекционные процедуры, использование многодозовых флаконов и недостаточное соблюдение персоналом стандартных мер предосторожности, в том числе мытья рук [6, 7]. При наличии в крови е антигена ВГB наблюдаются высокие уровни ДНК ВГB в слюне, что подтверждает гипотезу, согласно которой слюна является возможным источником для горизонтальной передачи ВГB [6]. Анализ вспышек показал, что нарушения противоэпидемического режима являются наиболее частыми причинами распространения ВГB среди пациентов. В некоторых исследованиях отмечено, что после пересадки сердца реципиенты подвергаются риску заражения во время процедуры трансвенозной эндомиокардиальной биопсии [8]. Передача ВГB и ВГC так же возможна в стоматологических учреждениях, однако вероятность этого события обсудим позднее [9]. В одном из когортных исследований многофакторный анализ показал, что причиной заражения ВГB был контроль уровня глюкозы в крови на дому с использованием многоразовых ланцетов медицинской сестрой. Случаи заражения подтверждены определением генотипа ВГB, нехарактерного для региона, в котором были зафиксированы вспышки [10]. Согласно данным Американского центра по контролю заболеваемости, 9 из 18 зафиксированных вспышек ВГC-инфекции произошли в амбулаторных условиях, 7 - у пациентов, получающих процедуры заместительной почечной терапии, а 2 - связаны с инфицированными медицинскими работниками, уличенными в употреблении наркотических средств [11]. Таким образом, передача вируса может происходить не только вследствие переливания компонентов крови от скрыто инфицированных доноров, но и как результат других медицинских манипуляций, таких как пересадка органов и тканей, инвазивные медицинские процедуры, и как результат несоблюдения противоэпидемического режима. Случаи появления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у пациентов гематологического стационара не редкость. В предыдущих работах показано, что в течение 14 мес наблюдения среди пациентов, негативных по всем маркерам ВГB и ВГC при госпитализации, вирусным гепатитом B заболели 4 человека (5,5%), вирусным гепатитом C - 2 чел. (2,7%) и смешанная ВГB + ВГC-инфекция обнаружена у одного больного (1,3%) [12]. В последнее десятилетие наблюдается статистически достоверное снижение частоты встречаемости таких регламентированных маркеров ВГB и ВГC, как HBsAg и антител к ВГC (анти-ВГC), в образцах крови пациентов, получающих лечение, включающее множественные трансфузии компонентов крови, с 5,0% до 2,4% и с 19,8% до 11,3%, соответственно [13]. Опубликован первый отчёт [14] о доказанной передаче ВГC при трансплантации органов от доноров с повышенным риском (потребителей инъекционных наркотиков), отрицательных по результатам ПЦР-скрининга на наличие РНК ВГC в сыворотке крови. При дальнейшем расследовании РНК ВГC была обнаружена в ткани селезенки и других лимфоидных тканях донора. Примечательно, что не все реципиенты органов от этих инфицированных доноров в результате были инфицированы [14]. В исследовании 2011 г. только 3 из 5 реципиентов получили инфекцию от донора с низким уровнем ДНК ВГB [15]. В наблюдении за 12 реципиентами в течение 7 мес после трансплантации от 1 донора, оказавшегося ВГC-позитивным, отмечено заражение ВГC только у 9 человек. Эти данные свидетельствуют о том, что на вероятность передачи инфекции влияет множество факторов, важную роль среди которых играют состояние иммунной системы реципиента и фаза инфекции у донора [14]. Множество публикаций посвящено эпидемиологическим исследованиям по определению источника заражения парентеральными вирусными гепатитами с помощью молекулярного анализа вирусных штаммов. Молекулярные методы для проведения эпидемиологического расследования включают филогенетический анализ и секвенирование области генома вируса, которые являются важными инструментами для получения объективных данных о наличии или отсутствии эпидемиологической связи при расследовании ятрогенных случаев заражения [5, 6, 10, 14, 16]. Необходимость установления источника инфекции в случае нозокомиального инфицирования определяет важность использования в работе специалистов службы крови современных информационных систем, как в заготовке компонентов крови, так и в клинической трансфузиологии. Таким образом, целью исследования была разработка протокола проведения эпидемиологического расследования случаев вероятного трансфузионного инфицирования ВГB и ВГC с использованием лабораторной и трансфузиологической информационных систем (ЛИС и ТИС). Материалы и методы С целью выявления случаев вероятного трансфузионного инфицирования, с августа 2013 г. в ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГНЦ) проводился мониторинг и регистрация всех случаев обнаружения лабораторных маркеров ВГB и ВГC, свидетельствующих о первичной инфекции (HBsAg, анти-ВГC, ДНК ВГB, РНК ВГC), у ранее негативных по этим маркерам пациентов. С ноября 2013 г. начато проведение расследований таких случаев. За 44 мес наблюдения было зарегистрировано 9 случаев первичного выявления маркеров (6 ВГB и 3 ВГC). Всего инициировано 5 расследований. Все пациенты находились на стационарном лечении в клиниках ГНЦ по поводу лечения заболеваний системы крови, все являлись реципиентами трансфузий компонентов донорской крови. Разработан и предложен двухэтапный алгоритм проведения эпидемиологического исследования. После выявления маркера в образце крови пациента проводили сбор вирусологических данных, имеющихся в лабораторной информационной сис-теме, анализировали спектр сделанных ранее вирусологических исследований. При отсутствии/недостаточности данных проводили дополнительное тестирование крови пациента на маркеры ВГB или ВГC. Таким образом, для инициации эпидемиологического расследования было необходимо наличие полной панели результатов вирусологических исследований, представленной в таблице 1. Для реализации эпидемиологических расследований всего проведено тестирование 35 архивных образцов плазмы крови (7 от пациентов ГНЦ и 28 от доноров крови и её компонентов) на серологические и/или молекулярные маркеры ВГB и ВГC. Для исследования крови больных были использованы скрининговые и подтверждающие ИФА-тесты производства фирмы ЗАО «Вектор-Бест» для определения HBsAg, анти-ВГC, анти-ВГC-спектр, суммарных анти-HBc, HBeAg и анти-HBe. Образцы плазмы крови доноров исследовали методом иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) на приборе Architect i2000sr фирмы «Abbott» с помощью наборов HBsAg Qual II, anti-HCV. Для подтверждения ИХЛА-положительных образцов использовали иммуноблот Inno-LIA HCV Score Innogenetics и подтверждающий тест для HBsAg Architect. Методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР) было исследовано 28 образцов плазмы крови (16 на наличие ДНК ВГB и 12 - на наличие РНК ВГC) в индивидуальной постановке. Экстракцию нуклеиновых кислот выполняли с помощью набора «МАГНО-сорб» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора из 200 мкл плазмы. Амплификацию проводили на приборе Rotor Gene Q фирмы «QIAGEN» с помощью наборов ООО «ИнтерЛабСервис»: «АмплиСенс® HBV-FL», «АмплиСенс® HBV-МониторFL», «АмплиСенс® HCV-FL», «АмплиСенс® HCV-Монитор-FL», «АмплиСенс® HCV-генотип-FL» того же производителя. Результаты В ходе работы был разработан двухэтапный порядок проведения эпидемиологического расследования. Первый этап состоял в определении даты вероятного инфицирования (ДВИ). Этот параметр определяется как наиболее ранняя точка, после которой вероятность выявления лабораторных маркеров вируса максимальна. ДВИ - расчётная величина. Для её вычисления необходима дата первичного выявления (ДПВ) лабораторного(-ых) маркера(-ов). Для вычисления ДВИ использовали следующие формулы: ДВИ = ДПВ - 90 дней*. ДВИанти-ВГC = ДПВ - 180 дней** *В случае первичного выявления ДНК ВГB, РНК ВГC и HBsAg от ДПВ вычиталось 90 дней. Несмотря на то, что молекулярные маркеры ВГB и ВГC достигают детектируемых концентраций через 10-15 сут, а поверхностный антиген ВГB можно выявить через 1 мес, согласно данным литературы [17, 18], негативное окно в этом случае составляет 3 мес. **В случае первичного выявления анти-ВГC из ДПВ вычиталось 180 сут, так как антитела в детектируемом титре нарабатываются от 7-8 нед до 6 мес от момента инфицирования [17]. Поиск ДПВ основывался на определении самой ранней даты выявления маркера, свидетельствующего об инфицировании. Для этого после получения панели результатов вирусологических исследований проверяли даты первого положительного результата и предыдущего отрицательного результата по этому маркеру. В отделе вирусологической диагностики, на базе которого выполнена работа, для больных выполняются вирусологические исследования не только на вирусные гепатиты, но и на другие вирусные инфекции. Образцы плазмы крови больных, направленные на любые исследования, архивируются и хранятся в течение трёх лет. Таким образом, была возможность, с помощью Лабораторной информационной системы (ЛИС) провести поиск не только результатов вирусологических исследований на маркеры ВГB или ВГC, сделанных ранее, но и архивных образцов плазмы крови, которые были исследованы на другие вирусные инфекции. При доступности архивных образцов крови пациентов проводили их исследование на наличие ДНК ВГB или РНК ВГC (поскольку для данных маркеров негативное окно наименьшее и составляет для ДНК ВГB 15-30 дней, для РНК ВГC - 11-15 дней). Это позволяло скорректировать ДПВ. В случае получения положительного результата исследования архивного образца, рассчитывалась скорректированная дата вероятного инфицирования: скор.ДВИ = ДПВарх. - 30 дней* *дата взятия образца крови у пациента, в котором впервые был зарегистрирован положительный сигнал по ДНК ВГB либо РНК ВГC, минус 30 дней, ввиду минимального негативного окна. Алгоритм проведения первого этапа эпидемиологического расследования представлен на рис. 1. На втором этапе расследования проводили поиск вероятного источника инфекции. Для этого с помощью трансфузиологической информационной системы (ТИС), анализировали трансфузионный анамнез реципиента в период от ДВИ (или кор.ДВИ) до даты ДПВ (ДПВарх). Подбирали данные о перелитых компонентах донорской крови и составляли список доноров, от которых были заготовлены данные компоненты. Далее проверяли, были ли у доноров, попавших в этот список, последующие донации спустя 90 и более дней от даты трансфузии с отрицательными результатами вирусологического скрининга. Если у всех доноров, попавших в список, были последующие донации с отрицательными результатами вирусологических исследований, считалось, что трансфузионный путь инфицирования не подтверждён. Если же последующих донаций не было, донора вызывали для прохождения контрольного обследования. В случае отказа донора от прохождения обследования, а также, если по какой-либо причине образец крови донора не был исследован методом ПЦР на ДНК ВГB и РНК ВГC, исследовались архивные образцы плазмы крови донора от той донации, при которой были заготовленные перелитые компоненты, и от всех последующих донаций. Если при последующих донациях у донора были выявлены маркеры того же вируса, что обнаружен у реципиента, считалось, что источник инфекции выявлен. В качестве подтверждения источника инфекции на завершающем этапе эпидемиологического расследования предполагалось производить сопоставление вирусных штаммов методом секвенирования участков их геномов. Алгоритм проведения второго этапа эпидемиологического расследования представлен на рис. 2. Результаты проведения эпидемиологических расследований. Случай № 1. У пациента 32 лет с диагнозом острый миелобластный лейкоз 14 ноября 2013 г. был выявлен HBsAg. В дальнейшем у пациента была обнаружена ДНК ВГB в концентрации 4,6 · 106 МЕ/мл. В момент первичного выявления помимо HBsAg, в плазме присутствовал HBeAg (выполнено дополнительное исследование образца крови, направленного на исследование на HBsAg), что свидетельствовало об активной репликации ВГB. Через три месяца после первичного обнаружения HBsAg в крови этого пациента были выявлены ранее отсутствующие анти-HBc (суммарные и IgM), что характерно для классического течения острого вирусного гепатита B. На первом этапе расследования, согласно представленному выше алгоритму, с помощью ЛИС был проведен поиск архивных образцов плазмы крови и их исследование на ДНК ВГB. Результаты сбора панели результатов вирусологических исследований представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что ДНК ВГB в крови пациента могла быть выявлена уже 16.10.2013 г. в концентрации 4,1 · 103 МЕ/мл, а в архивном образце от 03.09.2013 г. ДНК ВГB не обнаружена. Таким образом, скорректированная ДВИ была определена как скор.ДВИ (19.09.2013 г.) минус 30 сут, то есть 20.08.2013 г. Далее, в соответствии с предложенным протоколом, за период между скор.ДВИ и ДПВарх., у пациента с помощью ТИС был собран трансфузиологический анамнез, согласно которому больному в этот период были проведены трансфузии эритроцитарной массы и тромбоконцентрата от 23 доноров. У четырёх доноров были последующие донации через 90 и более дней, образцы их крови были исследованы на HBsAg, ДНК ВГB, анти-HBc; и получены отрицательные результаты. На момент заготовки перелитых компонентов крови рутинное обследование доноров на маркеры ВГB включало лишь определение регламентированного HBsAg. Поэтому архивные образцы плазмы 16 доноров были исследованы на наличие ДНК ВГB и анти-HBc и получены отрицательные результаты. Три донора, чьи архивные образцы оказались недоступны, были вызваны в отдел заготовки компонентов крови ГНЦ для контрольного обследования, от которого они, к сожалению, отказались. Таким образом, эпидемиологическое расследование в данном случае завершить не удалось, а трансфузионный путь инфицирования исключить не представляется возможным. Случай № 2. У пациента 66 лет, проходившего стационарное лечение в ГНЦ в связи с коагулопатией и тромбозом артериовенозного анастомоза, 27.01.2015 г. впервые был выявлен HBsAg. Сбора панели результатов вирусологических исследований, поиск архивных образцов с помощью ЛИС и их исследование не привели к корректировке даты вероятного инфицирования, поскольку результаты исследования на ДНК ВГB и анти-HBc оказались отрицательными. Результаты представлены в таблице 3. Согласно разработанному алгоритму была рассчитана ДВИ - 27.10.2014 г. По данным трансфузиологического анамнеза пациенту была произведена однократная трансфузия тромбоконцентрата 22.11.2014 г. от донора, у которого впоследствии было несколько донаций, последняя из которых состоялась 26.01.2015 г., результаты вирусологических исследований на наличие анти-HBc и ДНК ВГB были отрицательными. Поскольку маркёры ВГB в образцах крови донора не выявлены, трансфузионный путь инфицирования в данном случае был исключён. Случай № 3. У пациента 23 лет, с диагнозом апластическая анемия, 03.04.2014 г. была обнаружена РНК ВГC в концентрации более 108 МЕ/мл. Сбор панели результатов вирусологических исследований показал, что при обследовании 27.02.2014 г. маркеры ВГC у него отсутствовали (табл. 4). Архивные образцы между этими датами у пациента отсутствовали. Далее была рассчитана ДВИ и определён период поиска доноров - с 04.01.2014 г. по 04.04.2014 г. За указанный период больному было проведено 12 трансфузий (8 трансфузий тромбоконцентрата и 4 эритроцитарной массы). На момент заготовки перелитых компонентов крови рутинное обследование доноров на маркеры ВГC включало лишь определение регламентированных анти-ВГC. Поэтому все 12 архивных образцов плазмы крови доноров были исследованы на наличие РНК ВГC в индивидуальной постановке, получены отрицательные результаты. Проведённое расследование позволило исключить трансфузионный путь инфицирования. Случай № 4. У пациента 20-ти лет, с диагнозом острый промиелоцитарный лейкоз, 06.03.2015 г. впервые была выявлена РНК ВГC в концентрации 5,4 × 106 МЕ/мл при отсутствии анти-ВГC (табл. 5). При повторном обследовании через 18 дней были зарегистрированы антитела к вирусным белкам, что не характерно для классического течения вирусного гепатита C. Были проанализированы доступные архивные образцы плазмы крови данного пациента, поступившие в подразделение для исследования на другие вирусные инфекции. ПЦР-исследование архивных образцов показало, что низкоконцентрационная персистенция вирусной РНК в отсутствие детектируемого уровня противовирусных антител в крови пациента существовала более года. Первый положительный результат по РНК ВГC был зафиксирован 03.12.2013 г., а последний отрицательный - 20.11.2013 г. Это в свою очередь дало возможность скорректировать ДВИ - 3.09.2013 г. Согласно этой дате был собран трансфузиологический анамнез. В изучаемый период пациенту было проведено 5 трансфузий от 5 доноров. У 3 доноров были повторные донации с отрицательными результатами вирусологических исследований образцов на маркеры ВГC (РНК ВГC и анти-ВГC) в период с марта по октябрь 2014 г. Два оставшихся донора от повторного контрольного обследования отказались. Расследование в данном случае не закончено и вероятность трансфузионного инфицирования реципиента исключить не представляется возможным. Случай № 5. 16.08.2016 г. у больной 29-ти лет с диагнозом острый миелоидный лейкоз впервые была выявлена РНК ВГC в концентрации менее 300 МЕ/мл при отсутствии анти-ВГC (табл. 6). Поиск архивных образцов не дал результатов. Была рассчитана ДВИ - 10.05.2016 г. В этот период пациенту было произведено 19 трансфузий компонентов крови от 18 доноров. Анализ списка доноров показал, что у 16 из них были последующие донации с отрицательными результатами вирусологических исследований. Два донора отказались от повторного обследования, но компоненты крови одного из них были перелиты еще одному пациенту. Спустя полгода после трансфузии компонентов от потенциально инфицированного донора (07.12.2016 г.) у второго реципиента был получен отрицательный результат по РНК ВГC. Инфицированному пациенту 13.07.2016 г. была выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от неродственного донора. Образец крови донора костного мозга был отрицателен по всем маркерам ВГC. Контрольные исследования образцов крови данного пациента 22.08.2016 г. и 13.09.2016 г. на РНК ВГC дали отрицательный результат. В то же время при исследовании костного мозга пациента от 09.09.2016 г. была выявлена РНК ВГC. По результатам эпидемиологических расследований были разработаны и внедрены в практику ГНЦ стандартная операционная процедура и карта эпидемиологического расследования случая вероятного трансфузионного инфицирования вирусом гепатита B или C. Обсуждение В настоящее время в Российской Федерации не существует процедуры проведения расследования случаев вероятного трансфузионного инфицирования ВГB и ВГC. Описаны случаи нозокомиальных вспышек ВГB и ВГC в других странах в отделениях детской гематологии, причиной которых являются небезопасные методы инъекций, использование многодозовых флаконов и плохое соблюдение медицинским персоналом стандартных мер предосторожности [6, 7]. Однако методика проведения расследования описывается крайне скудно и сводится к отслеживанию контактов и скрининг на ВГB у всех пациентов, наблюдавшихся в амбулаторной клинике и госпитализированных в течение того же периода, что и инфицированные пациенты. Хорошо описаны случаи передачи инфекции от пациента к пациенту, либо при пересадке солидных органов [14, 15]. В случае же расследования первичной инфекции у пациента с трансфузиологическим анамнезом, требуется прослеживаемость пар донор/реципиент, что не всегда представляется возможным. Часто это связано с тем, что заготовка компонентов донорской крови для трансфузий и непосредственный их потребитель находятся в разных учреждениях, что осложняет обмен информацией. Внедрение информационных систем существенно облегчает процесс поиска и анализа таких пар. Взаимная интеграция ТИС и ЛИС в настоящем исследовании позволила провести пять эпидемиологических расследований. В ходе выполнения работы в двух случаях трансфузионный путь инфицирования исключить не удалось, поскольку доноры, у которых не было последующих донаций, отказались от контрольного обследования и закончить эти эпидемиологические расследования не представляется возможным. В двух других случаях расследования завершить удалось, в результате чего трансфузионный путь инфицирования был исключён. В последнем случае транзиторное выявление РНК ВГC без нарастания виремии и отсутствии детектируемуемого уровня противовирусных антител характерно не для первичного инфицирования, а для хронического или скрытого течения инфекции. Согласно данным литературы [19, 20], персистенция вируса и отсутствие адекватного гуморального ответа может сохраняться несколько лет. Данный феномен объясняется низкой вирусной нагрузкой и особенностями иммунной системы хозяина. Так, отсутствие анти-ВГC у пациента с острым миелоидным лейкозом, которому в последствие была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток, можно объяснить как предтрасплантационным кондиционированием, включающим иммуносупрессивные препараты, так и восстановительным периодом после трансплантации. Завершенные эпидемиологические расследования позволили исключить трансфузионный путь передачи инфекции без дальнейшего определения источника заражения, которое не входило в задачи настоящего исследования. Наиболее информативным материалом для проведения эпидемиологического расследования, в ходе данного наблюдения, стали архивные образцы крови пациентов, поступившие в лабораторию для других исследований, и результаты повторного обследования доноров. Архивный материал от доноров оказался неинформативным, поскольку не позволил установить причину инфицирования реципиента. Если образцы крови доноров от всех донаций подвергаются ПЦР-тестированию на наличие ДНК ВГB и РНК ВГC в чувствительной тест-системе (например, TaqScreen MPX для анализатора Cobas s201), то исследование архивных образцов на эти маркеры представляется нецелесообразным. Это может быть связано как с повышением качества лабораторных исследований, так и с дополнительным обследованием доноров на наличие анти-HBc и молекулярных маркеров ВГB и ВГC. В ГНЦ отказались от архивирования образцов крови доноров. Несмотря на то, что архивные образцы могут дать дополнительную информацию только в случае появления новых методологических диагностических подходов, процесс архивирования может быть целесообразен только при использовании автоматизированных систем, предназначенных для длительного хранения, и системного использования образцов крови при низких температурах, осуществляющих автоматическую загрузку/выгрузку и поиск образцов, с возможностью интеграции с электронными базами данных и с автоматизированными раскапывающими станциями и роботизированными платформами. В ходе регистрации случаев первичного обнаружения лабораторных маркеров ВГB и ВГC, у ранее обследованных пациентов и сбора результатов вирусологических исследований, выяснилось, что первичное вирусологическое обследование пациентов при поступлении в стационар не всегда достаточно. Все поступающие в стационар больные были обследованы на HBsAg и анти-ВГC, но не на весь спектр маркеров ВГB и ВГC. По результатам проведённых эпидемиологических расследований были разработаны и внедрены в практику ГНЦ стандартная операционная процедура и карта эпидемиологического расследования случая вероятного трансфузионного инфицирования вирусом гепатита B или C пациента, которая должна заполняться по результатам эпидемиологического расследования. Кроме того, с целью выявления скрытых форм заболевания и в связи с недостаточностью информации, получаемой только по результатам стандартного скрининга, был разработан протокол обследования образцов крови пациентов ГНЦ на инфекционные маркеры при поступлении в гематологический стационар. Протокол включает, помимо тестирования HBsAg, анти-ВГC, ДНК ВГB, РНК ВГC, исследование на анти-HBc и анти-HBs. Заключение В результате проделанной работы создан и апробирован двухэтапный порядок проведения эпидемиологического расследования случаев вероятного трансфузионного инфицирования вирусами гепатитов B и C пациентов ГНЦ, ранее отрицательных по маркерам этих вирусов. Использование информационных систем (ЛИС + ТИС) позволило автоматизировать процессы сбора панели результатов вирусологических исследований, расчёта ДВИ, анализа трасфузиологического анамнеза пациента и прослеживания последующей активности доноров.

Об авторах

Тамара Юрьевна Романова

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: rybnaia@mail.ru
науч. сотр. науч. лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и её компонентов ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Татьяна Алексеевна Туполева

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: ttupoleva@mail.ru; tupoleva.t@blood.ru
канд. мед. наук, врач-вирусолог, зав. научно-клиническим отделом вирусологической диагностики ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Дмитрий Сергеевич Тихомиров

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: tihomirovgnc@bk.ru
канд. биол. наук, ст. науч. сотр. науч. лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и её компонентов ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Наталия Гургеновна Ярославцева

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: ngyar@yandex.ru
канд. биол. наук, ст. науч. сотр. науч. лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и её компонентов ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Елена Николаевна Игнатова

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: ihele@yandex.ru
науч. сотр. науч. лаб. вирусной безопасности трансфузий крови и её компонентов ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Анна Андреевна Гуляева

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: a1573@mail.ru
врач бактериолог, зав. отд-нием контроля крови на вирусные гепатиты, СПИД, сифилис ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Оксана Газимагомедовна Старкова

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

врач КЛД отд-ния контроля крови на вирусные гепатиты, СПИД, сифилис ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Татьяна Владимировна Гапонова

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Email: gaponova.tatj@yandex.ru; gaponova.t@blood.ru
анд. мед. наук, заместитель Генерального директора по трансфузиологии ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России 112162, г. Москва, Россия, Новый Зыковский проезд, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы