Social aspects of mortality from chronic viral hepatitides in rural and urban populations of the Altai territory

Full Text

Около 45 % населения мира живет в районах, эндемичных по гепатитам В и С [1]. В России зарегистрировано 5 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и 2 млн носителей вируса гепатита С (HCV); в большинстве своем (97,8%) это лица молодого возраста [2, 3]. В настоящее время хронические вирусные гепатиты отнесены к наиболее социально значимым заболеваниям [4, 5]. Актуальность изучения социально-гигиенических и медико-демографических аспектов вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи обусловлена их чрезвычайно широкой распро- 50 п «45 ^ I 40 -I Ф S 35- « 30- ; 25гО- 151050 45,6 "i',6 3'5 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ХГС ................ ХГВ Линейная (ХГС) Линейная (ХГВ) S I- О о 2 ф пз ш ф О VO га О ?§ ПЗ гis о с Динамика заболеваемости населения Алтайского края ХВГ за 1999-2012 гг. (I%ooo). страненностью среди как взрослого, так и детского населения. известно, что хронические гепатиты В и С являются основным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и цирроза печени (ЦП). Модельные исследования показывают, что заболеваемость ГЦК и ЦП и смертность от них будут увеличиваться как минимум до 2015 г. [6]. Максимально ранняя диагностика перехода хронического гепатита в ЦП позволяет провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение степени прогрессирования фиброзных процессов в печени, результатом которых является продолжение жизни и трудоспособности больных [7-9]. Задачами исследования было провести ретроспективный анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) среди сельского и городского населения Алтайского края и сопоставить полученные результаты с показателем смертности от ХВГ и социально-гигиеническими аспектами смертности. Материалы и методы Материалами для ретроспективного эпидемиологического анализа послужили данные официальной статистики Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, а также доклада Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (2005-2012). информация о смертности от ХВГ и их исходов взята из автоматизированной информационной системы (АиС) «Смертность» Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности. Обработка данных проведена на основе классических методов статистического анализа: расчета интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, расчета средних величин (Х), разнообразия их признаков и ошибок репрезентативности (m), критериев статистической значимости различий (Стьюдента и Фишера). Кластер-анализ районов на группы с различным показателем заболеваемости и смертности выполнялся методом сигмальных отклонений от средней величины. использованы компьютерные программы Excel 2007 и Statistica 6.0. Результаты и обсуждение В результате проведенной оценки показателей заболеваемости хроническими гепатитами С и В (ХГС и ХГВ) жителей Алтайского края прослеживается их рост в период 1999-2012 гг. с 2,05 ± 0,28 до 35,8 ± 1,1 (в 17,5 раза; р = 0,0001) и с 1,61 ± 0,3 до 7,7 ± 0,6 (в 4,8 раза; р = 0,0008) случаев на 100 тыс. населения соответственно (см. рисунок). В Российской Федерации за тот же период заболеваемость ХГВ выросла в 1,4 раза (р = 0,007) с 8,9 ± 0,07 до 12,6 ± 0,08, заболеваемость ХГС - в 3,03 раза (р = 0,004) с 12,9 ± 0,09 до 39,1 ± 0,17. Таким образом, тенденция к росту заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в Алтайском крае статистически значимо превышает тенденцию этого процесса в целом по Российской Федерации. Нами был сделан акцент именно на сельском населении, так как Алтайский край является одним из немногих субъектов Российской Федерации, относящихся к агропромышленным регионам с высокой долей сельского населения и в то же время с низкой плотностью. Сравнив средний уровень заболеваемости городского и сельского населения за 2007-2012 гг., мы установили, что уровень распространенности ХГВ в данный период статистически значимо больше у городского населения (7,6 ± 0,30/0000), чем у сельского (6,6 ± 0,40/0000), t = 2, р < 0,05. По ХГС наблюдалась похожая картина: показатель за 2007-2012 гг. в городах - 50,9 ± 0,90/0000, в районах края - 24,6 ± 0,6 0/0000 (t = 24,4; р < 0 ,001). Результаты кластерного анализа районов с делением на группы с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости показали, что сельские районы с высоким показателем заболеваемости сконцентрированы главным образом вокруг крупных городов края (Барнаул, Бийск, Рубцовск, Камень-на-Оби). За 2007-2012 гг. показатель смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов среди городского (5,9 ± 0,30/0000) и сельского (6,3 ± 0,30/0000) населения статистически значимо не различался (t = 0,7; p > 0,05). После сопоставления картограммы по заболеваемости хроническими гепатитами с картограммой по смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов оказалось, что из 11 сельских районов с высоким показателем смертности только 3 (27%) района относятся к группе с высоким показателем заболеваемости ХГС, а остальные 8 (73%) - к группам с низким и средним показателями заболеваемости (из них 7 - к группе с низкой заболеваемостью) - f = 2,2;р < 0,05. 2 (18%) района из вышеописанных одиннадцати относятся к группе с высокой заболеваемостью ХГВ, остальные 9 (82%) - к группам с низкой и средней заболеваемостью (f = 3,2; р < 0 ,01). Это несоответствие говорит в пользу того, что в районах с высокой смертностью в целом страдает прижизненная диагностика хронических вирусных гепатитов. В дополнение к вышеизложенному критерию о недостаточности выявления латентных форм хронических гепатитов можно сказать и то, что при определении корреляционной связи между наркотизацией населения и показателем заболеваемости ХВГ в сельской и городской местности по ХГВ была выявлена прямая сильная связь в городах (r = 0,7; p < 0 ,05), прямая слабая связь в сельских районах (r = 0,2; p < 0,05); по ХГС была определена прямая сильная связь в городах края (r = 0,8;p < 0,05), прямая связь средней силы в районах (r = 0,3; p < 0 ,05). В ходе выявления социально-гигиенических аспектов смертности были получены следующие результаты: 1. Половозрастной критерий. В крае за исследуемый промежуток времени удельный вес случаев смерти в пенсионном возрасте у женщин - 55 лет и старше (68%) статистически значимо выше, чем у мужчин той же группы - 60 лет и старше (39%) - f = 7,73 (p < 0,003).Однако в трудоспособном возрасте (для женщин - 18-55 лет, для мужчин - 18-60 лет) наблюдается диаметрально противоположная ситуация: доля мужчин (60 %) статистически значимо выше, чем женщин (32%) - f = 7,57 (p < 0,0028). В возрасте же до 18 лет достоверных различий между полами не выявлено - f = 1,24 (p > 0,05). 1) За исследуемый временной промежуток в сельской местности доля умерших женщин пенсионного возраста (116 случаев; 70%) была статистически значимо выше доли женщин той же возрастной группы городского населения (118 случаев; 65%) - f = 2,9 (p < 0,008). Среди женщин трудоспособного возраста данный показатель статистически значимо не различался (49 случаев; 30% и 64 случая; 35% соответственно) - f = 1,08 (p > 0,09). 2) Доля умерших мужчин пенсионного возраста среди городского населения (85 случаев; 44%) и доля мужчин сельского населения того же возраста (78 случаев; 34%) статистически значимо между собой не различались - f = 1,1 (p > 0,1). При исследовании структуры случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте в городе (114 случаев; 45 %) и в селе (134 случаев; 65%) была обнаружена достоверная разница - f = 1,95 (p < 0,02). 2. Уровень образованности Среди умерших в городе преобладает высшее и среднее образование (62 случая, 16% и 226 случаев; 58 % соответственно) над тем же уровнем образования у сельского населения (33 случая, 9% и 182 случая, 50%) - f = 2,9 (p < 0,007) и f = 2,3 (p < 0,009) соответственно. Умершие в сельской местности имели начальное и основное образование (59 случаев; 16% и 93 случая, 95 % соответственно) по сравнению с городским населением (41 случай, 11% и 61случай, 16%) - f = 2,3 (p < 0,009) иf = 3,3 (p < 0,004). 3. Место смерти изучив структуру места смерти, было выявлено, что в городе статистически значимо выше доля случаев смерти в стационаре (133 случая; 34%), чем это наблюдается в сельской местности (102 случая; 28 %) - f = 1,7 (p < 0,03). По смертности дома либо в другом месте достоверных различий между городом (190 случаев, 48% и 69 случаев, 18% соответственно) и селом (198 случаев, 54 % и 64 случая, 18% соответственно) выявлено не было - f = 1,6 (p > 0,09) и f = 0. 4. Специалисты, диагностировавшие заболевание Доля случаев установления диагноза уже после смерти человека в сельской местности была статистически значимо больше, чем в городе: врачом, только установившим смерть (село - 22%, город - 10%; f = 4,7 (p < 0,0008)), врачом-патологоанатомом (село - 28%, город - 19%; f = 2,7 (p < 0,006)). В городе же статистически значимо выше доля случаев установления диагноза прижизненно: лечащим врачом (город - 53%, село - 36%; f = 4,8 (p < 0,003)), фельдшером (город - 7%, село - 3%; f = 2,8 (p < 0,008)). Все это позволяет говорить о неэффективности прижизненной диагностики ХГС в сельской местности. Выводы 1. Эпидемиологическая ситуация по ХВГ в Алтайском крае носит неблагополучный характер. Ситуация по данной нозологии более неблагоприятна, чем в Российской Федерации. 2. Заболеваемость среди сельского населения Алтайского края ежегодно статистически значимо ниже, чем у городского населения, при том что показатель смертности от ХВГ и их исходов в городской и сельской местности статистически значимо не различается. 3. При помощи АиС «Смертность» возможно судить о достоверности показателей заболеваемости, отраженных в официальной статистике. В сельской местности статистически значимо выше смертность среди мужчин трудоспособного возраста, что ведет к значительным экономическим потерям, диагноз цирроза печени и гепатоцел- люлярной карциномы устанавливался в сельской местности в большинстве случаев только после смерти, а именно врачом, установившим смерть и врачом-патологоанатомом. Все это говорит о недостаточной прижизненной диагностике ХВГ в сельской местности. С (HCV); в большинстве своем (97,8%) это лица молодого возраста [2, 3]. В настоящее время хронические вирусные гепатиты отнесены к наиболее социально значимым заболеваниям [4, 5]. Актуальность изучения социально-гигиенических и медико-демографических аспектов вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи обусловлена их чрезвычайно широкой распро- 50 п «45 ^ I 40 -I Ф S 35- « 30- ; 25гО- 151050 45,6 "i',6 3'5 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ХГС ................ ХГВ Линейная (ХГС) Линейная (ХГВ) S I- О о 2 ф пз ш ф О VO га О ?§ ПЗ гis о с Динамика заболеваемости населения Алтайского края ХВГ за 1999-2012 гг. (I%ooo). страненностью среди как взрослого, так и детского населения. известно, что хронические гепатиты В и С являются основным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и цирроза печени (ЦП). Модельные исследования показывают, что заболеваемость ГЦК и ЦП и смертность от них будут увеличиваться как минимум до 2015 г. [6]. Максимально ранняя диагностика перехода хронического гепатита в ЦП позволяет провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение степени прогрессирования фиброзных процессов в печени, результатом которых является продолжение жизни и трудоспособности больных [7-9]. Задачами исследования было провести ретроспективный анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) среди сельского и городского населения Алтайского края и сопоставить полученные результаты с показателем смертности от ХВГ и социально-гигиеническими аспектами смертности. Материалы и методы Материалами для ретроспективного эпидемиологического анализа послужили данные официальной статистики Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, а также доклада Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (2005-2012). информация о смертности от ХВГ и их исходов взята из автоматизированной информационной системы (АиС) «Смертность» Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности. Обработка данных проведена на основе классических методов статистического анализа: расчета интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, расчета средних величин (Х), разнообразия их признаков и ошибок репрезентативности (m), критериев статистической значимости различий (Стьюдента и Фишера). Кластер-анализ районов на группы с различным показателем заболеваемости и смертности выполнялся методом сигмальных отклонений от средней величины. использованы компьютерные программы Excel 2007 и Statistica 6.0. Результаты и обсуждение В результате проведенной оценки показателей заболеваемости хроническими гепатитами С и В (ХГС и ХГВ) жителей Алтайского края прослеживается их рост в период 1999-2012 гг. с 2,05 ± 0,28 до 35,8 ± 1,1 (в 17,5 раза; р = 0,0001) и с 1,61 ± 0,3 до 7,7 ± 0,6 (в 4,8 раза; р = 0,0008) случаев на 100 тыс. населения соответственно (см. рисунок). В Российской Федерации за тот же период заболеваемость ХГВ выросла в 1,4 раза (р = 0,007) с 8,9 ± 0,07 до 12,6 ± 0,08, заболеваемость ХГС - в 3,03 раза (р = 0,004) с 12,9 ± 0,09 до 39,1 ± 0,17. Таким образом, тенденция к росту заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в Алтайском крае статистически значимо превышает тенденцию этого процесса в целом по Российской Федерации. Нами был сделан акцент именно на сельском населении, так как Алтайский край является одним из немногих субъектов Российской Федерации, относящихся к агропромышленным регионам с высокой долей сельского населения и в то же время с низкой плотностью. Сравнив средний уровень заболеваемости городского и сельского населения за 2007-2012 гг., мы установили, что уровень распространенности ХГВ в данный период статистически значимо больше у городского населения (7,6 ± 0,30/0000), чем у сельского (6,6 ± 0,40/0000), t = 2, р < 0,05. По ХГС наблюдалась похожая картина: показатель за 2007-2012 гг. в городах - 50,9 ± 0,90/0000, в районах края - 24,6 ± 0,6 0/0000 (t = 24,4; р < 0 ,001). Результаты кластерного анализа районов с делением на группы с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости показали, что сельские районы с высоким показателем заболеваемости сконцентрированы главным образом вокруг крупных городов края (Барнаул, Бийск, Рубцовск, Камень-на-Оби). За 2007-2012 гг. показатель смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов среди городского (5,9 ± 0,30/0000) и сельского (6,3 ± 0,30/0000) населения статистически значимо не различался (t = 0,7; p > 0,05). После сопоставления картограммы по заболеваемости хроническими гепатитами с картограммой по смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов оказалось, что из 11 сельских районов с высоким показателем смертности только 3 (27%) района относятся к группе с высоким показателем заболеваемости ХГС, а остальные 8 (73%) - к группам с низким и средним показателями заболеваемости (из них 7 - к группе с низкой заболеваемостью) - f = 2,2;р < 0,05. 2 (18%) района из вышеописанных одиннадцати относятся к группе с высокой заболеваемостью ХГВ, остальные 9 (82%) - к группам с низкой и средней заболеваемостью (f = 3,2; р < 0 ,01). Это несоответствие говорит в пользу того, что в районах с высокой смертностью в целом страдает прижизненная диагностика хронических вирусных гепатитов. В дополнение к вышеизложенному критерию о недостаточности выявления латентных форм хронических гепатитов можно сказать и то, что при определении корреляционной связи между наркотизацией населения и показателем заболеваемости ХВГ в сельской и городской местности по ХГВ была выявлена прямая сильная связь в городах (r = 0,7; p < 0 ,05), прямая слабая связь в сельских районах (r = 0,2; p < 0,05); по ХГС была определена прямая сильная связь в городах края (r = 0,8;p < 0,05), прямая связь средней силы в районах (r = 0,3; p < 0 ,05). В ходе выявления социально-гигиенических аспектов смертности были получены следующие результаты: 1. Половозрастной критерий. В крае за исследуемый промежуток времени удельный вес случаев смерти в пенсионном возрасте у женщин - 55 лет и старше (68%) статистически значимо выше, чем у мужчин той же группы - 60 лет и старше (39%) - f = 7,73 (p < 0,003).Однако в трудоспособном возрасте (для женщин - 18-55 лет, для мужчин - 18-60 лет) наблюдается диаметрально противоположная ситуация: доля мужчин (60 %) статистически значимо выше, чем женщин (32%) - f = 7,57 (p < 0,0028). В возрасте же до 18 лет достоверных различий между полами не выявлено - f = 1,24 (p > 0,05). 1) За исследуемый временной промежуток в сельской местности доля умерших женщин пенсионного возраста (116 случаев; 70%) была статистически значимо выше доли женщин той же возрастной группы городского населения (118 случаев; 65%) - f = 2,9 (p < 0,008). Среди женщин трудоспособного возраста данный показатель статистически значимо не различался (49 случаев; 30% и 64 случая; 35% соответственно) - f = 1,08 (p > 0,09). 2) Доля умерших мужчин пенсионного возраста среди городского населения (85 случаев; 44%) и доля мужчин сельского населения того же возраста (78 случаев; 34%) статистически значимо между собой не различались - f = 1,1 (p > 0,1). При исследовании структуры случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте в городе (114 случаев; 45 %) и в селе (134 случаев; 65%) была обнаружена достоверная разница - f = 1,95 (p < 0,02). 2. Уровень образованности Среди умерших в городе преобладает высшее и среднее образование (62 случая, 16% и 226 случаев; 58 % соответственно) над тем же уровнем образования у сельского населения (33 случая, 9% и 182 случая, 50%) - f = 2,9 (p < 0,007) и f = 2,3 (p < 0,009) соответственно. Умершие в сельской местности имели начальное и основное образование (59 случаев; 16% и 93 случая, 95 % соответственно) по сравнению с городским населением (41 случай, 11% и 61случай, 16%) - f = 2,3 (p < 0,009) иf = 3,3 (p < 0,004). 3. Место смерти изучив структуру места смерти, было выявлено, что в городе статистически значимо выше доля случаев смерти в стационаре (133 случая; 34%), чем это наблюдается в сельской местности (102 случая; 28 %) - f = 1,7 (p < 0,03). По смертности дома либо в другом месте достоверных различий между городом (190 случаев, 48% и 69 случаев, 18% соответственно) и селом (198 случаев, 54 % и 64 случая, 18% соответственно) выявлено не было - f = 1,6 (p > 0,09) и f = 0. 4. Специалисты, диагностировавшие заболевание Доля случаев установления диагноза уже после смерти человека в сельской местности была статистически значимо больше, чем в городе: врачом, только установившим смерть (село - 22%, город - 10%; f = 4,7 (p < 0,0008)), врачом-патологоанатомом (село - 28%, город - 19%; f = 2,7 (p < 0,006)). В городе же статистически значимо выше доля случаев установления диагноза прижизненно: лечащим врачом (город - 53%, село - 36%; f = 4,8 (p < 0,003)), фельдшером (город - 7%, село - 3%; f = 2,8 (p < 0,008)). Все это позволяет говорить о неэффективности прижизненной диагностики ХГС в сельской местности. Выводы 1. Эпидемиологическая ситуация по ХВГ в Алтайском крае носит неблагополучный характер. Ситуация по данной нозологии более неблагоприятна, чем в Российской Федерации. 2. Заболеваемость среди сельского населения Алтайского края ежегодно статистически значимо ниже, чем у городского населения, при том что показатель смертности от ХВГ и их исходов в городской и сельской местности статистически значимо не различается. 3. При помощи АиС «Смертность» возможно судить о достоверности показателей заболеваемости, отраженных в официальной статистике. В сельской местности статистически значимо выше смертность среди мужчин трудоспособного возраста, что ведет к значительным экономическим потерям, диагноз цирроза печени и гепатоцел- люлярной карциномы устанавливался в сельской местности в большинстве случаев только после смерти, а именно врачом, установившим смерть и врачом-патологоанатомом. Все это говорит о недостаточной прижизненной диагностике ХВГ в сельской местности.

About the authors

I. P Saldan

The Office of the Federal Service of Customers’ Rights Protection and Human Well-Being Surveillance in the Altai Krai

Email: 22.rospotrebnadzor.ru
28, Gorkogo Str., Barnaul, Russian Federation, 656056

A. P Pashkov

Altai State Medical University

Email: pashkart@mail.ru
40, Lenina avenue, Barnaul, Russian Federation, 656038

References

Supplementary files