РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА

Полный текст

В течение последних лет во всем мире интерес к проблеме легионеллеза постоянно растет. Болезнь известна около 40 лет (1977 г., Филадельфия), при этом достаточно хорошо изучены свойства возбудителя, разработаны методы диагностики и лечения легионеллеза, однако, легионеллы по-прежнему представляют существенную угрозу здоровью населения, вызывая как спорадические так и крупные эпидемические вспышки в различных странах мира [2, 8, 9, 11]. Эпидемические вспышки легионеллеза связаны с контаминацией возбудителем искусственных систем водоснабжения (система горячего водоснабжения, кондиционеры и т. д.) и чаще наблюдаются в больших зданиях (гостиницы, больницы). Легионеллез является сапронозной инфекцией, по современным данным около 90 % легионеллеза связано с видом Legionella pneumophila, и протекает с поражением органов дыхания, часто в форме пневмонии. По Консенсусу между Европейским респираторным обществом и Амери- Для корреспонденции: Нагибина Маргарита Васильевна, канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСу e-mail: infektor03@gmail.com канским торакальным обществом легионеллезные пневмонии относятся к группе атипичных пневмоний и встречаются как вне-, так и внутрибольничная инфекция. Легионеллез по разным данным может составлять 14-20% в этиологической структуре всех пневмоний во всех возрастных группах [8, 10, 11]. В то же время в Российской Федерации регистрируется всего 10-30 случаев легионеллеза в год, вероятнее всего, по причине низкого уровня диагностики. Легионеллез может развиться на фоне иммунодефи-цитных состояний (ВИЧ-инфекция, пожилой возраст, онкологические заболевания, алкоголизм) [4, 12]. При тяжелых пневмониях удельный вес легионеллеза возрастает, соответственно повышается и процент летальных исходов. Летальность во время различных вспышек колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью [7, 11, 13]. Так как при легионеллезе отсутствуют специфические клинические проявления и рентгенологические критерии, обнаружение легионеллеза возможно лишь при повсеместном внедрении специфических методов лабораторной диагностики. Лабораторная диагностика легионеллеза представляет определенные труд 54 ности, так как культивирование легионелл требует специальных обогащенных сред, поэтому в практике широко используют тест на легионеллез Binax Now, позволяющий в течение 30 мин определить антиген возбудителя в моче иммунохроматографическим методом [3, 14]. Однако эта тест-система имеется не во всех стационарах. В связи с этим случаи спорадического легионеллеза распознаются редко. Трудность быстрой клинической и лабораторной диагностики легионеллеза приводит к тому, что лечение больных проводится по стандартам лечения внебольничных пневмоний с использованием препаратов, к которым легионеллы резистентны [1, 5, 6]. Приводим историю болезни больного О. 44 лет, госпитализированного в ИКБ № 3 03.01.10 службой скорой помощи с диагнозом: «грипп, вируснобактериальная пневмония». При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры до 39,9°С, кашель с мокротой с прожилками крови, слабость, головокружение. Хроническими заболеваниями не страдал, из Москвы в течение полугода не выезжал, животных в доме нет, контактов с инфекционными больными не было. За 2 нед до госпитализации стал отмечать сухой кашель и одышку при физической нагрузке, слабость, за 4 дня до поступления появилась фебрильная температура. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, контактен; кожа бледная, незначительный цианоз губ. В легких дыхание слева в нижнем отделе ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания (ЧД) 23 в 1 мин., частота сердечных сокращений (ЧСС) 103 в 1 мин., ритм правильный. Со стороны ЦНС патологии нет. При обследовании выявлена анемия (Hb 60 г/л, эр. 1,9 · 1012/л), увеличение СОЭ (48 мм рт.ст.). Рентгенограмма легких: субтотальная пневмония слева, справа - дисковидный инфильтрат, напоминающий ателектаз. Диагностирована пневмония и назначено лечение цефтриаксоном 2 г/сут, симптоматическая терапия. 04.01.10 состояние остается тяжелым (t 3 8,8°C). Кашель с кровянистой мокротой. Однократно была рвота «кофейной гущей». Физикальные данные в легких без изменений. ЧД 26 в 1 мин. Отмечается цианоз губ, акроцианоз. Hb 53г/л, эр. 1,7 · 1012/л, Ht 24,8%, тр. 102 · 109/л, л. 8,1 · 109/л. При эзофагогастродуоде-носкопии желудочного кровотечения не обнаружено. Консультирован хирургом: хирургической патологии нет. 05.01.10 состояние продолжало ухудшаться, ЧД 32 в 1 мин., больной возбужден, дезориентирован, выраженная бледность кожи и слизистых. При санации трахеобронхиального дерева - слизистогеморрагическое отделяемое, по желудочному зонду - отделяемое темно-коричневого цвета, моча по катетеру - бурого цвета (200 мл за сутки). Состояние расценено как тяжелое с отрицательной динамикой. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности (ДН) на фоне тяжелого течения пневмонии, постге-моррагической анемии больного переводят в ОРИТ с диагнозом: двусторонняя сегментарная пневмония (слева субтотальная, справа нижнедолевая), тяжелое течение, ДН 2 степени. Легочное кровотечение(?). Постгеморрагическая анемия. Дифференцировать с Твс легких, раком легкого в стадии распада. В ОРИТ сатурация кислорода 80%. Исследование мочи на ле-гионеллы, пневмококк. 05.01 получен положительный тест Binax now на легионеллез. Назначен кларитро-мицин в дозе 250 мг 2 раза в сутки, тимоген 100 мкг, свежезамороженная плазма 500 мл, эритроцитарная масса 500 мл, дезинтоксикационная, гемостатическая терапия. При ФБС выявлены признаки легочного кровотечения, с источником, по-видимому, дистальнее бронхов 5-го калибра в верхней доле слева. Несмотря на проводимую терапию состояние продолжало ухудшаться, t 37,7°C, больной в сознании, возбужден, дезориентирован, появилось чувство тревоги, нехватки воздуха, выраженная бледность кожных покровов, продолжалось кровохаркание, одышка наросла до 34-38 в 1 мин, над всей поверхностью легких выслушивались мелко- и крупнопузырчатые хрипы. ЧСС 96 в 1 мин, АД 150/95 мм рт. ст., SAT 82%. Диурез, несмотря на стимуляцию, 40 мл/сут. Общий анализ крови: Hb 60 г/л, эр. 2,2 · 1012/л, Ht 19,7%, тр. 144 · 109/л, л. 8,1 · 109/л, КЩС рН 7,16, рСО231, рО237, Na 126 ммоль/л, K 7,3ммоль/л, BE(B) 16,2. Биохимический анализ: креатинин-1600 мкмоль/л, мочевина 40,4ммоль/л, общий белок 35,9 г/л, альбумин18 г/л. Посев крови на флору: роста нет, посев мокроты на флору - массивный рост грибов р. Candida. Учитывая нарастающую дыхательную недостаточность, низкую сатурацию кислородом крови, анемию, развитие острой почечной недостаточности, а также необходимость наблюдения торакальным хирургом (легочное кровотечение?) больного переводят в инфекционное ОРИТ ГКБ им. СП. Боткина. Проводится ИВЛ. АД при поступлении 70/30 мм. рт. ст., ЧСС 130 в 1 мин, ИВЛ (FiO2 0,80, SO2 85%), множественные мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких. К 8,6 ммоль/л, Na 129 ммоль/л, Hb 62 г/л, Ht 18%, креати-нин 1737 мкмоль/л, мочевина 42,5ммоль/л. Тяжесть состояния обусловлена полиорганной недостаточностью у больного с двусторонней пневмонией (легионеллез), постгеморрагической анемией. Признаков легочного кровотечения при переводе нет. Лечение: ципрофлоксацин, ампициллин, преднизолон, гемодиафильтрация. 06.01 консультирован терапевтом и по результатам динамических исследований ЭКГ выявлены сложные нарушения ритма и проводимости, обусловленные электролитными и дисметаболиче-скими отклонениями, не исключается миокардит. Консультация хирурга: данных о легочном кровотечении нет. Консультация инфекциониста: следует дифференцировать между деструктивной пневмонией и неопластическим поражением легких. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки, диффузные изменения почек, выраженный пневматоз кишечника, двусторонний гидроторакс. Компьютерная томография органов грудной клетки: признаки массивной инфильтрации легочной ткани, дифференцировать между двусторонней пневмонией и объемным образованием левого легкого. Левосторонний гидроторакс. Из плевральной полости эвакуировано 200 мл серозно-геморрагического экссудата. Несмотря на проводимую антибактериальную, инфузионно- 55 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2012 корригирующую, антиаритмическую, вазопрессор-ную терапию АД снижалось, диурез оставался не более 50 мл, сатурация О2 80%. 07.01.10 произошла остановка сердечной деятельности. Заключительный диагноз: двусторонняя полисегментарная пневмония, тотальная слева (легионеллез?). Анемия. Осложнение: сепсис, ИТШ. Двусторонний гидроторакс. СПОН. Патолого-анатомический диагноз: Основное заболевание: болезнь легионеров; генерализованная форма (прижизненно тест на легионеллез Binax Now PK 002968 hot 06939 положительный). Двусторонняя пневмония, слева - субтотальная, преимущественно интерстициальная с геморрагическим отеком; справа очаговая, фибринозно-гнойная. Очаговый паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением левого желудочка сердца, эпикардит. Двусторонний пиелонефрит с формированием некротических гранулем. Осложнения: двусторонний фибринозный плеврит, левосторонний диафрагматит. Фибринозный перикардит. Межуточный гепатит. Пневматоз желудка с участками некрозов слизистой оболочки. Геморрагический синдром: участки геморрагического пропитывания в трахее, бронхах; кровоизлияния в слизистые оболочки респираторного, пищеварительного, мочеполового тракта, мягкие мозговые оболочки, эпиэндокард, почки, сальник, брыжейку кишечника. Геморрагические инфаркты легких полисегментарно. Левосторонний гемоторакс (150 мл); правосторонний гидроторакс (200 мл). Острая гиперплазия селезенки (масса 400 гр). Малокровие внутренних органов (НЬ 53 г/л от 03.01.10). Отек головного мозга. Отек легких. Реанимационные мероприятия (интубация, ИВЛ). Важно подчеркнуть, что при гистологическом исследовании выявлено наличие морфологически сходных с легионеллами грамотрицательных палочек, расположенных в легких (в гистиоцитах), в серозном межуточном экссудате в миокарде, в почках - в воспалительном экссудате, в селезенке, в расширенных синусах лимфатических узлов. Кокковая флора обнаружена только в альвеолярном экссудате. Приведенный случай генерализованного легионеллеза с наличием полиорганных воспалительных изменений (сердце, почки, печень, селезенка, лимфатические узлы), обусловленных легионеллами, у пациента 44 лет с неотягощенным преморбидным фоном представляет большую редкость. Этим можно объяснить допущенные ошибки в диагностике и тактике антибактериальной терапии. Аналогичных случаев в доступной литературе не найдено. В заключение хочется подчеркнуть, что легионеллез - достаточно редко встречающееся и диагностируемое заболевание, имеющее высокий риск неблагоприятного исхода. Рассмотренный нами клинический случай является показательным. Несмотря на правильную диагностику в стационаре основного заболевания и назначенную адекватную терапию болезнь завершилась летальным исходом в связи с наступившими необратимыми изменениями жизненно важных органов, основной причиной чего явилось позднее обращение больного за медицинской помощью. Приведенный случай также доказывает необходимость обязательного включения в план обследования больных тяжелыми пневмониями, находящимися в стационаре, на легионеллез (тест Binax Now) для быстрой коррекции при необходимости антибактериальной терапии.

Об авторах

М. В Нагибина

Московский Медико-стоматологический университет

Email: infektor03@gmail.com
канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСу 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

О. А Тишкевич

ИКБ № 2

врач патологоанатом, ИКБ № 2 365.08.10 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы 15

О. Б Муравьев

Государственное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница им. С. П. Боткина

канд. мед. наук, зав. отд. реанимации для инфекционных больных N30 ГКБ им. С.П. Боткина, + 7 916 657-06-70 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5

В. А Кадышев

Инфекционная клиническая больница № 3

канд. мед. наук, зам. главного врача по медицинской части ИКБ № 3, +7 909 933-78-66 109235, Москва, ул. 1 Курьяновская 34

М. З Шахмарданов

Инфекционная клиническая больница № 3

д-р мед. наук, проф., зав. 4 инфекционным отд-нием ИКБ № 3, +7 926 271-52-93 109235, Москва, ул. 1 Курьяновская 34

Ю. Г Пархоменко

д-р мед наук, проф., зав. патологоанатомическим отд-нием ИКБ № 2 365.08.10 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы 15

М. Г Кулагина

МГСМУ

канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней и эпидемиологии МГСМУ, +7 916 306-14-42 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

Э. Ю Чеботарев

Государственное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница им. С. П. Боткина

врач-реаниматолог отд. реанимации для инфекционных больных N30 ГКБ им. С.П. Боткина 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5

Список литературы

Дополнительные файлы