КОКЛЮШ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Полный текст

Коклюш остается актуальной проблемой детской инфекционной патологии [1-3]. Дети раннего возраста по-прежнему составляют группу, угрожаемую по развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, которые могут привести к летальным исходам [4, 5]. Хотя на протяжении многих лет клиника коклюша хорошо изучена, правильный диагноз устанавливается несвоевременно, что обусловливает ошибки в лечении и существенно отражается на исходе заболевания [6]. В условиях широкого распространения коклюша, сохранения летальности, а также учитывая низкий уровень диагностики, остается актуальной разработка клинических критериев диагностики различных форм коклюша, особенно у детей раннего возраста. Материалы и методы Базой клинического изучения коклюша является инфекционная клиническая больница № 1 (гл. врач, доктор мед. наук, проф. Н. А. Малышев). Всего под наблюдением было 330 детей в возрасте от 1 мес до 1 года. Помимо этого, для оценки динамики тяжести коклюша у детей раннего возраста использованы материалы исследований, проводившихся в 1993-2010 гг. (670 детей). Возрастное распределение выглядело следующим образом: детей в возрасте 1-3 мес было 147 (44,5%), 4-6 мес - 120 (36,4%) , 7-12 мес - 63 (19,1%). Диагноз коклюша устанавливался на основании клиникоэпидемиологических данных, бактериологических и серологических исследований. Доля бактериологического подтверждения за наблюдаемый период составила 16,2-19,6%, 52 ребенка были обследованы серологически методом иммуноферментного анализа. Тяжесть коклюша оценивалась на основании общепринятой классификации, которая предусматривает распределение заболевания по типу, тяжести клинических форм [7]. При анализе прививочного анамнеза установлено, что 80,9% детей не были привиты против коклюша, лишь 19,1% детей были вакцинированы согласно календарю прививок. Результаты и обсуждение Изучение клиники коклюша позволило выявить в эволюционном сравнительном контексте динамику клинических проявлений инфекции, на современном этапе - основные причины неблагоприятного течения коклюша и летальности. Основными факторами, способствующими развитию тяжелых форм коклюшной инфекции у детей раннего возраста, являются анатомо-физиологические особенности, отягощенные преморбидные состояния, сопутствующие инфекционные заболевания и микробиологические свойства циркулирующих штаммов коклюшного микроба. У детей, родившихся недоношенными, перенесшими внутриутробную инфекцию, с поражениями ЦНС и пороками развития чаще развиваются расстройства дыхания, проявления их тяжелее и течение коклюша, как правило, затяжное. Таблица 1 Сравнительная характеристика тяжести коклюша у детей в возрасте до 1 года (1993-2008) Форма коклюша Годы наблюдения Возраст, мес. Число детей тяжелая среднетяжелая легкая абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m 1993-1996 1-3 54 19 35,2 6,5 30 55,6 6,7 5 9,2 3,9 4-6 58 5 8,6 37,0 51 87,9 4,3 2 3,4 2,3 7-12 56 2 3,6 2,4 45 80,4 5,3 9 16,1 4,9 Всего... 168 26 15,5 2,7 126 75,0 3,3 16 9,5 2,2 1997-2000 1-3 71 33 46,5 5,9 30 42,3 5,8 8 11,3 3,7 4-6 61 6 9,8 3,8 47 77,0 5,4 8 13,1 4,3 7-12 41 5 12,2 5,1 31 75,6 6,7 5 12,2 5,1 Всего... 173 44 26,4 3,3 108 62,4 3,6 21 12,3 2,5 2001-2004 1-3 138 64 46,3 4,2 63 45,6 4,2 11 7,9 3,7 4-6 99 17 17,2 3,8 74 74,7 4,3 8 8,1 4,3 7-12 62 2 3,2 2,2 46 74,2 5,5 14 22,5 5,1 Всего... 299 83 27,8 2,6 183 61,2 2,8 33 11,0 2,5 2005-2009 1-3 127 49 38,6 4,9 63 49,6 5,0 15 11,8 3,0 4-6 93 10 10,8 3,6 69 74,2 4,9 14 15,0 3,9 7-12 60 2 3,3 1,9 44 73,8 6,2 14 23,3 6,0 Всего... 280 61 21,8 3,2 176 62,8 3,2 43 15,3 2,3 Как и в прежние годы, в настоящее время наиболее тяжелое течение коклюша наблюдается в группе детей в возрасте 0-3 мес. Так, если соотношение тяжелых и среднетяжелых форм среди детей этого возраста составляет 57,1 ± 9,4 и 25,0 ± 8,2%, то у детей 4-6 мес - 4,2 ± 4,1 и 75,0 ± 8,8% соответственно. Тяжелые формы заболевания среди детей 7-12 мес не наблюдаются, а удельный вес среднетяжелых форм достигает 85,7 ± 6,6%, легких - 14,3±6,4%. Следовательно, сохраняется тенденция, характерная для коклюша: чем младше ребенок, тем тяжелее течение болезни. Слежение за тяжестью коклюша среди детей в возрасте до 1 года на протяжении более чем 15 лет не выявило существенных изменений (табл.1). Удельный вес тяжелых форм болезни среди детей первых трех месяцев жизни варьировал в пределах 35,2 ± 6,5 - 46,6 ± 5,9%, т. е. не менее 1/3 больных коклюшем этого возраста переносили заболевание в тяжелой форме. Для детей 3-6 и 7-12 мес наиболее характерны были среднетяжелые формы заболевания, наблюдавшиеся у 74,2 ± 5,5 - 87,9 ± 4,3% больных коклюшем. Течение коклюша у детей первых месяцев, помимо значительной тяжести, имеет ряд особенностей. Продромальный период укорочен до нескольких дней и мало заметен, тогда как спазматический период удлиняется до 1,5-2 мес. Особенностью спазматического кашля является отсутствие характерных репризов. Приступы кашля состоят из коротких выдыхательных толчков. Появляется сначала гиперемия надбровных дуг и орбит глаз, затем гиперемия лица, которая сменяется разлитым цианозом лица и слизистой оболочки полости рта. Приступы кашля сопровождаются задержкой дыхания вплоть до возникновения апноэ при тяжелых формах заболевания. Апноэ у детей до трех месяцев наблюдается в 45,0 ± 4,1% случаев, а у детей второго полугодия - лишь в 4,3 ± 2,6%, что способствует тому, что у детей раннего возраста в 6 - 8 раз чаще развиваются неврологические расстройства, явления энцефалопатии. Приступы кашля чаще возникают в ночное время, уменьшаются на свежем воздухе, провоцируются приемом пищи, болевыми ощущениями. Частым симптомом при коклюше у детей раннего возраста является отечность лица, особенно век, которая обнаруживаетфункций сердечно- Дети до 1 года Дети от 1 года до 14 лет Грипп Парагрипп Щ РС-инфекция Смешанная инфекция Аденовирусная инфекция Рис. 1. Этиологическая структура ОРВИ (в %) у детей с коклюшем различного возраста. Таблица 2 ся более чем у половины (73,8 ± 2,4 больных. Геморрагический синдром проявляется обычно в виде единичных петехий на коже, а носовые кровотечения и кровоизлияния в склеры наблюдаются редко (8,0 ± 1,5% больных). У 20,4 ± 6,1% детей раннего возраста может развиваться диарейный синдром. Клинические формы коклюша и сероварианты коклюшного микроба Годы исследо- Форма коклюша Сероварианты n тяжелая среднетяжелая легкая вания абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m 1990-е 1.0.3 118 22 18,6 ± 3,6 82 69,5 ± 4,2 14 11,9 ± 2,9 1.2.3 1.2.0 52 22 42,3 ± 6,8 24 46,1 ± 6,9 6 11,5 ± 4,4 Итого ... 170 44 25,9 ± 3,3 106 62,4 ± 4,7 20 11,7 ± 2,4 2000-е 1.0.3 95 41 43,2 ± 5,0 48 50,5 ± 5,1 6 6,3 ± 2,5 1.2.3 1.2.0 28 10 35,7 ± 9,0 16 57,1 ± 9,3 2 7,1 ± 4,8 Итого ... 123 51 41,5 ± 4,4 64 52,0 ± 4,5 8 6,5 ± 2,2 Многолетний опыт наблюдения за больными коклюшем позволил разработать основные критерии тяжести коклюша: - длительность продромального периода; - частота приступов кашля в сутки; - цианоз лица при кашле, особенно появление его на 1-й неделе заболевания; - апноэ; - сохранение дыхательных нарушений вне приступа кашля; - степень нарушения сосудистой системы; - энцефалические расстройства. Вышеперечисленные симптомы могут быть использованы для правильной своевременной оценки тяжести коклюша, особенно у детей раннего возраста. Определенную роль играют показатели периферической крови. Обнаружение количества лейкоцитов свыше 30-40 • 109 г/л в крови и лимфоцитов, достигающих 70-80% в лейкоцитарной формуле, могут свидетельствовать в пользу развития тяжелых форм коклюша. Как показали предшествовавшие исследования, биологические свойства коклюшного микроба являются одним из факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения болезни. Ранее наши наблюдения, а также данные других авторов показали, что заболевания, вызванные серовариантами 1.2.3 и 1.2.0, протекали тяжелее. Так, если удельный вес тяжелых форм в этой группе детей составлял 42,3 ± 6,8%, то среди больных коклюшем, вызванным серовариантом 1.0.3, - 18,6 ± 3,6% (табл.2). Однако результаты изучения влияния серовариантов коклюшного микроба на тяжесть коклюшной инфекции в 2000-е годы показали, что и в группе больных коклюшем, у которых заболевание вызывалось серовариантом 1.0.3, достаточно часто регистрировались среднетяжелые и тяжелые формы болезни, составляя 43,2 ± 5,0 и 50,5 ± 5,1% соответственно. Данное обстоятельство послужило поводом для более углубленного изучения генотипических свойств возбудителя коклюшной инфекции. В результате мониторинга штаммов В. pertussis были выявлены различия в генетической структуре циркулирующих штаммов по сравнению с В. pertussis c “вакцинными” аллелями генов, циркулировавшими в допрививочный период и первые 10 лет проведения массовой иммунизации детского населения АКДС-вакциной. Исследования показали, что современная популяция штаммов В. pertussis, характеризующаяся новыми, «невакцинными» аллелями основных генов патогенности, обладает высокой патогенностью, что обусловливает тяжелые формы клинического течения коклюша [8]. К существенным факторам, влияющим на тяжесть течения коклюша у детей раннего возраста, относится наслоение других инфекционных заболеваний, прежде всего острых респираторных вирусных (ОРВИ) и цитомегаловирусной (ЦМВИ) инфекций. Ассоциация коклюша с острыми респираторными инфекциями является наиболее часто регистрируемым вариантом микстинфекции. Наши клинические наблюдения показали, что этиологическая структура ОРВИ у детей раннего возраста несколько отличалась от таковой у больных старшей возрастной группы (рис. 1). Так, у детей до 1 года чаще регистрировалась респираторносинцитиальная (РС) вирусная инфекция (39,1 ± 3,5%), у 30,4 ± 3,3% больных коклюш сочетался с парагриппом, у 4,3 ± 1,4% - с аденовирусной инфекцией, у 2 ± 1,0% - с гриппом, а у 23,9 ± 3,0% этиология ОРВИ носила смешанный характер. В зависимости от этиологии ОРВИ клиническая картина коклюша менялась в соответствии с клинической картиной, свойственной данной инфекции. Общим явилось усиление тяжести коклюша и затягивание выздоровления. Анализ влияния различных вирусных инфекций в сравнительном аспекте показал, что наиболее неблагоприятное влияние на течение коклюша у детей раннего возраста оказывали грипп и РС-вирусная инфекция (табл. 3). Коклюш РС-инфекция оказывает особенно существенное влияние на течение коклюша у детей первых месяцев жизни, что обусловлено развитием бронхобронхио-литов. Клиническая картина коклюша дополнялась явлениями дыхательной недостаточности, менялся характер кашля. Наряду с приступообразным кашлем появлялся навязчивый малопродуктивный кашель. Существенно нарушалось самочувствие детей, появлялась сонливость, вялость, ухудшался аппетит. Наслоение РС-инфекции удлиняло период спазматического кашля и обусловливало наибольшую частоту разви- Таблица 3 Влияние острых респираторных вирусных инфекций на течение коклюша (% больных) Вирусные инфекции Симптом грипп (n = 3) парагрипп (n = 61) аденовирусные (n = 77) РС-инфекции (n = 73) смешанные вирусные (n = 34) всего больных с ОРВИ (n = 248) чистый коклюш (n = 263) Нарушение самочувствия 3 79,3 68,4 80,0 71,8 79,9 71,7 Усиление приступов кашля 3 79,3 67,1 73,3 75,0 80,3 - Апноэ 2 14,3 3,9 26,7 12,5 20,1 19,5 Энцефалические расстройства 2 7,9 2,6 10,0 9,3 10,3 4,3 Бронхит - 28,6 56,6 20,0 28,1 25,9 15,2 Бронхиолит - 14,3 6,6 26,7 9,3 11,6 1,7 Бронхообструктивный синдром - 19,0 15,8 33,3 31,2 20,1 2,5 Астматический синдром - 3,2 2,6 3,3 - 3,1 - Пневмония 1 12,7 7,9 26,7 12,5 16,1 0,8 Отит 1 Примечание. n - число больных. 3,2 3,9 - 3,1 4,9 - Коклюш и ЦМВИ III Тяжелая форма ЦЦ Среднетяжелая форма | | Легкая форма Рис. 2. Степень тяжести коклюша в обеих группах детей (в %). тия пневмоний - у 26,7 ± 5,0% детей с РС-инфекцией против 7,9-12,7 ± 3,0% при других ОРВИ. Наиболее значимым вариантом микстинфекции, определяющим тяжесть течения и прогноз коклюшной инфекции у детей раннего возраста, является сочетание с ЦМВИ. Клинический анализ особенностей течения коклюша с ЦМВИ основывался на наблюдениях за 104 детьми, среди которых преобладали дети до 3 мес, составившие 84,5%. Из анамнестических сведений, помогающих заподозрить ЦМВИ у больных коклюшем, обращали на себя внимание факторы, отягощающие акушерский анамнез, - предшествующие выкидыши у матерей, мертворождения, ранняя детская смертность, наличие хронической патологии, осложняющей течение беременности (угрозы прерывания беременности, преждевременные роды). В группе детей с микстинфекцией достоверно чаще отмечались нарушения в преморбид-ном фоне: «затянувшаяся физиологическая желтуха», гипотрофия, недоношенность, поражения ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, гидроцефальный синдром), пороки развития, анемия, нейтропения и пр. Для выявления частоты инфицирования матерей ЦМВИ было предпринято обследование как детей, так и ухаживающих за ними матерей. Серологические исследования выявили высокие титры IgG к ци-томегаловирусу во всех случаях у детей и матерей, а антитела класса IgM - у 30,0 ± 14,5% детей. ^ Коклюш и ЦМВИ Ц§ Коклюш Рис. 3. Частота отдельных клинических проявлений коклюша (в %) в обеих группах. Сравнительный анализ клинических форм в группах детей с микстинфекцией (1-я группа) и переносивших коклюш как моноинфекцию (2-я группа) показал, что частота тяжелых форм болезни была значительно выше в 1-й группе, чем во 2-й группе (42,2 ± 5,4% против 25,0 ± 6,5%) (рис. 2). Это свидетельствовало о существенном влиянии ЦМВИ на течение коклюша. Как показали наши наблюдения, в группе детей с сочетанной инфекцией достоверно чаще отмечался упорный цианоз лица во время приступа кашля (45,2 ± 5,4 и 13,6 ± 5,2% соответственно; р < 0,001) (рис. 3). Апноэ в группе детей с микстинфекцией также наблюдались значительно чаще (у 75,0 ± 4,7% против 38,2 ± 7,3%; р < 0,001). При этом, несмотря на своевременно начатую адекватную терапию, в этой группе у 15,5 ± 3,9 % больных апноэ сохранялись свыше трех дней, тогда как среди детей в группе сравнения с подобного течения коклюша мы не наблюдали. Обращала на себя внимание и большая частота энцефаличе-ских расстройств в 1-й группе - 26,2 ± 4,8% против 4,5 ± 3,1% (р < 0,001) во 2-й группе. Следовательно, при сочетанном течении коклюша и ЦМВИ чаще регистрировались симптомы, характеризующие тяжесть течения коклюшной инфекции. Наличие ЦМВИ оказывало влияние на нутритив-ный статус ребенка. У 35,7 ± 5,2% детей отмечалась упорная анорексия, сопровождавшаяся длительным отсутствием прибавки массы тела. Диарейный синдром, который наблюдается у 20,4±6,1% больных коклюшем детей раннего возраста, при сочетанной инфекции встречался в 2 раза чаще (40,5 ± 5,3%). У 40,5±5,3% течение сочетанной инфекции сопровождалось гепатомегалией, а у 26,2 ± 4,8% - гепа-тоспленомегалией. Увеличение размеров печени у большинства детей было умеренным, сопровождалось умеренным повышением уровня трансаминаз и гамма-глутамилтранспептидазы в крови. Все единичные случаи летальных исходов, которые наблюдались в нашей клинике на протяжении последних 10 лет, были связаны только с ассоциацией коклюша с ЦМВИ. Этих больных отличает бурное развитие пневмонии, которая быстро принимает распространенный характер, геморрагический синдром с множественными участками кровоизлияний в различные органы и вещество головного мозга. Обращают на себя внимание значительные изменения в тимусе. Эти изменения трактуются как акциденталь-ная инволюция IV-V степени с почти полным отсутствием кортикального слоя. При летальных исходах у больных коклюшем данные изменения свидетельствуют об иммуносупрессии. Анализ летальных исходов при неосложненном течении коклюша (2 случая за 30 лет) показал, что основную роль в танатогенезе играет гипоксический отек головного мозга. У детей первых месяцев жизни в случае незрелости структур головного мозга причиной смерти может явиться нарушение центральной регуляции дыхания под влиянием токсинов возбудителя коклюша. Решающее значение в исходах коклюша имеет осложненное течение, вызванное наслоением ОРВИ с последующем присоединением вторичной бактериальной флоры или наличием сопутствующей ЦМВИ. Таким образом, коклюш у детей раннего возраста имеет свои клинические особенности, характеризуясь прежде всего тяжестью течения. Развитию тяжелых форм коклюша у детей первого года жизни способствует ряд факторов: морфофункциональные особенности, отягощенный преморбидный фон, микробиологические свойства возбудителя коклюшной инфекции, микстинфекция. Наиболее значимым вариантом микстинфек-ции, определяющим тяжесть течения коклюша и прогноз болезни, является сочетание коклюшной инфекции и ЦМВИ. Существенную роль в развитии тяжелых форм и осложнений при коклюше в случаях ассоциации с острыми респираторными вирусными инфекциями играет РС-вирусная инфекция.

Об авторах

Марина Семеновна Петрова

ФБУН Московский научно-исследовательский институт микробиологии и эпидемиологии им. Г. Н. Габричевского

канд. мед. наук, вед. науч. сотр. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10

Ольга Петровна Попова

ФБУН Московский научно-исследовательский институт микробиологии и эпидемиологии им. Г. Н. Габричевского

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. клин. отд. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10

Ольга Юрьевна Борисова

ФБУН Московский научно-исследовательский институт микробиологии и эпидемиологии им. Г. Н. Габричевского

д-р мед. наук, гл. науч. сотр. лаб. диагностики дифтерийной инфекции Москва, ул. Адмирала Макарова, 10

Елена Николаевна Абрамова

ИКБ № 1

зав. отд. 2-го отд.

Раиса Викторовна Вартанян

НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского

канд. мед. наук, вед. науч. сотр. клин. отд.

Елена Ивановна Келли

ИКБ № 1

зав. патолого-анатомическим отд-нием

Список литературы

Дополнительные файлы