PERTUSSIS IN CHILDREN OF EARLY AGE

Full Text

Коклюш остается актуальной проблемой детской инфекционной патологии [1-3]. Дети раннего возраста по-прежнему составляют группу, угрожаемую по развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, которые могут привести к летальным исходам [4, 5]. Хотя на протяжении многих лет клиника коклюша хорошо изучена, правильный диагноз устанавливается несвоевременно, что обусловливает ошибки в лечении и существенно отражается на исходе заболевания [6]. В условиях широкого распространения коклюша, сохранения летальности, а также учитывая низкий уровень диагностики, остается актуальной разработка клинических критериев диагностики различных форм коклюша, особенно у детей раннего возраста. Материалы и методы Базой клинического изучения коклюша является инфекционная клиническая больница № 1 (гл. врач, доктор мед. наук, проф. Н. А. Малышев). Всего под наблюдением было 330 детей в возрасте от 1 мес до 1 года. Помимо этого, для оценки динамики тяжести коклюша у детей раннего возраста использованы материалы исследований, проводившихся в 1993-2010 гг. (670 детей). Возрастное распределение выглядело следующим образом: детей в возрасте 1-3 мес было 147 (44,5%), 4-6 мес - 120 (36,4%) , 7-12 мес - 63 (19,1%). Диагноз коклюша устанавливался на основании клиникоэпидемиологических данных, бактериологических и серологических исследований. Доля бактериологического подтверждения за наблюдаемый период составила 16,2-19,6%, 52 ребенка были обследованы серологически методом иммуноферментного анализа. Тяжесть коклюша оценивалась на основании общепринятой классификации, которая предусматривает распределение заболевания по типу, тяжести клинических форм [7]. При анализе прививочного анамнеза установлено, что 80,9% детей не были привиты против коклюша, лишь 19,1% детей были вакцинированы согласно календарю прививок. Результаты и обсуждение Изучение клиники коклюша позволило выявить в эволюционном сравнительном контексте динамику клинических проявлений инфекции, на современном этапе - основные причины неблагоприятного течения коклюша и летальности. Основными факторами, способствующими развитию тяжелых форм коклюшной инфекции у детей раннего возраста, являются анатомо-физиологические особенности, отягощенные преморбидные состояния, сопутствующие инфекционные заболевания и микробиологические свойства циркулирующих штаммов коклюшного микроба. У детей, родившихся недоношенными, перенесшими внутриутробную инфекцию, с поражениями ЦНС и пороками развития чаще развиваются расстройства дыхания, проявления их тяжелее и течение коклюша, как правило, затяжное. Таблица 1 Сравнительная характеристика тяжести коклюша у детей в возрасте до 1 года (1993-2008) Форма коклюша Годы наблюдения Возраст, мес. Число детей тяжелая среднетяжелая легкая абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m 1993-1996 1-3 54 19 35,2 6,5 30 55,6 6,7 5 9,2 3,9 4-6 58 5 8,6 37,0 51 87,9 4,3 2 3,4 2,3 7-12 56 2 3,6 2,4 45 80,4 5,3 9 16,1 4,9 Всего... 168 26 15,5 2,7 126 75,0 3,3 16 9,5 2,2 1997-2000 1-3 71 33 46,5 5,9 30 42,3 5,8 8 11,3 3,7 4-6 61 6 9,8 3,8 47 77,0 5,4 8 13,1 4,3 7-12 41 5 12,2 5,1 31 75,6 6,7 5 12,2 5,1 Всего... 173 44 26,4 3,3 108 62,4 3,6 21 12,3 2,5 2001-2004 1-3 138 64 46,3 4,2 63 45,6 4,2 11 7,9 3,7 4-6 99 17 17,2 3,8 74 74,7 4,3 8 8,1 4,3 7-12 62 2 3,2 2,2 46 74,2 5,5 14 22,5 5,1 Всего... 299 83 27,8 2,6 183 61,2 2,8 33 11,0 2,5 2005-2009 1-3 127 49 38,6 4,9 63 49,6 5,0 15 11,8 3,0 4-6 93 10 10,8 3,6 69 74,2 4,9 14 15,0 3,9 7-12 60 2 3,3 1,9 44 73,8 6,2 14 23,3 6,0 Всего... 280 61 21,8 3,2 176 62,8 3,2 43 15,3 2,3 Как и в прежние годы, в настоящее время наиболее тяжелое течение коклюша наблюдается в группе детей в возрасте 0-3 мес. Так, если соотношение тяжелых и среднетяжелых форм среди детей этого возраста составляет 57,1 ± 9,4 и 25,0 ± 8,2%, то у детей 4-6 мес - 4,2 ± 4,1 и 75,0 ± 8,8% соответственно. Тяжелые формы заболевания среди детей 7-12 мес не наблюдаются, а удельный вес среднетяжелых форм достигает 85,7 ± 6,6%, легких - 14,3±6,4%. Следовательно, сохраняется тенденция, характерная для коклюша: чем младше ребенок, тем тяжелее течение болезни. Слежение за тяжестью коклюша среди детей в возрасте до 1 года на протяжении более чем 15 лет не выявило существенных изменений (табл.1). Удельный вес тяжелых форм болезни среди детей первых трех месяцев жизни варьировал в пределах 35,2 ± 6,5 - 46,6 ± 5,9%, т. е. не менее 1/3 больных коклюшем этого возраста переносили заболевание в тяжелой форме. Для детей 3-6 и 7-12 мес наиболее характерны были среднетяжелые формы заболевания, наблюдавшиеся у 74,2 ± 5,5 - 87,9 ± 4,3% больных коклюшем. Течение коклюша у детей первых месяцев, помимо значительной тяжести, имеет ряд особенностей. Продромальный период укорочен до нескольких дней и мало заметен, тогда как спазматический период удлиняется до 1,5-2 мес. Особенностью спазматического кашля является отсутствие характерных репризов. Приступы кашля состоят из коротких выдыхательных толчков. Появляется сначала гиперемия надбровных дуг и орбит глаз, затем гиперемия лица, которая сменяется разлитым цианозом лица и слизистой оболочки полости рта. Приступы кашля сопровождаются задержкой дыхания вплоть до возникновения апноэ при тяжелых формах заболевания. Апноэ у детей до трех месяцев наблюдается в 45,0 ± 4,1% случаев, а у детей второго полугодия - лишь в 4,3 ± 2,6%, что способствует тому, что у детей раннего возраста в 6 - 8 раз чаще развиваются неврологические расстройства, явления энцефалопатии. Приступы кашля чаще возникают в ночное время, уменьшаются на свежем воздухе, провоцируются приемом пищи, болевыми ощущениями. Частым симптомом при коклюше у детей раннего возраста является отечность лица, особенно век, которая обнаруживаетфункций сердечно- Дети до 1 года Дети от 1 года до 14 лет Грипп Парагрипп Щ РС-инфекция Смешанная инфекция Аденовирусная инфекция Рис. 1. Этиологическая структура ОРВИ (в %) у детей с коклюшем различного возраста. Таблица 2 ся более чем у половины (73,8 ± 2,4 больных. Геморрагический синдром проявляется обычно в виде единичных петехий на коже, а носовые кровотечения и кровоизлияния в склеры наблюдаются редко (8,0 ± 1,5% больных). У 20,4 ± 6,1% детей раннего возраста может развиваться диарейный синдром. Клинические формы коклюша и сероварианты коклюшного микроба Годы исследо- Форма коклюша Сероварианты n тяжелая среднетяжелая легкая вания абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m 1990-е 1.0.3 118 22 18,6 ± 3,6 82 69,5 ± 4,2 14 11,9 ± 2,9 1.2.3 1.2.0 52 22 42,3 ± 6,8 24 46,1 ± 6,9 6 11,5 ± 4,4 Итого ... 170 44 25,9 ± 3,3 106 62,4 ± 4,7 20 11,7 ± 2,4 2000-е 1.0.3 95 41 43,2 ± 5,0 48 50,5 ± 5,1 6 6,3 ± 2,5 1.2.3 1.2.0 28 10 35,7 ± 9,0 16 57,1 ± 9,3 2 7,1 ± 4,8 Итого ... 123 51 41,5 ± 4,4 64 52,0 ± 4,5 8 6,5 ± 2,2 Многолетний опыт наблюдения за больными коклюшем позволил разработать основные критерии тяжести коклюша: - длительность продромального периода; - частота приступов кашля в сутки; - цианоз лица при кашле, особенно появление его на 1-й неделе заболевания; - апноэ; - сохранение дыхательных нарушений вне приступа кашля; - степень нарушения сосудистой системы; - энцефалические расстройства. Вышеперечисленные симптомы могут быть использованы для правильной своевременной оценки тяжести коклюша, особенно у детей раннего возраста. Определенную роль играют показатели периферической крови. Обнаружение количества лейкоцитов свыше 30-40 • 109 г/л в крови и лимфоцитов, достигающих 70-80% в лейкоцитарной формуле, могут свидетельствовать в пользу развития тяжелых форм коклюша. Как показали предшествовавшие исследования, биологические свойства коклюшного микроба являются одним из факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения болезни. Ранее наши наблюдения, а также данные других авторов показали, что заболевания, вызванные серовариантами 1.2.3 и 1.2.0, протекали тяжелее. Так, если удельный вес тяжелых форм в этой группе детей составлял 42,3 ± 6,8%, то среди больных коклюшем, вызванным серовариантом 1.0.3, - 18,6 ± 3,6% (табл.2). Однако результаты изучения влияния серовариантов коклюшного микроба на тяжесть коклюшной инфекции в 2000-е годы показали, что и в группе больных коклюшем, у которых заболевание вызывалось серовариантом 1.0.3, достаточно часто регистрировались среднетяжелые и тяжелые формы болезни, составляя 43,2 ± 5,0 и 50,5 ± 5,1% соответственно. Данное обстоятельство послужило поводом для более углубленного изучения генотипических свойств возбудителя коклюшной инфекции. В результате мониторинга штаммов В. pertussis были выявлены различия в генетической структуре циркулирующих штаммов по сравнению с В. pertussis c “вакцинными” аллелями генов, циркулировавшими в допрививочный период и первые 10 лет проведения массовой иммунизации детского населения АКДС-вакциной. Исследования показали, что современная популяция штаммов В. pertussis, характеризующаяся новыми, «невакцинными» аллелями основных генов патогенности, обладает высокой патогенностью, что обусловливает тяжелые формы клинического течения коклюша [8]. К существенным факторам, влияющим на тяжесть течения коклюша у детей раннего возраста, относится наслоение других инфекционных заболеваний, прежде всего острых респираторных вирусных (ОРВИ) и цитомегаловирусной (ЦМВИ) инфекций. Ассоциация коклюша с острыми респираторными инфекциями является наиболее часто регистрируемым вариантом микстинфекции. Наши клинические наблюдения показали, что этиологическая структура ОРВИ у детей раннего возраста несколько отличалась от таковой у больных старшей возрастной группы (рис. 1). Так, у детей до 1 года чаще регистрировалась респираторносинцитиальная (РС) вирусная инфекция (39,1 ± 3,5%), у 30,4 ± 3,3% больных коклюш сочетался с парагриппом, у 4,3 ± 1,4% - с аденовирусной инфекцией, у 2 ± 1,0% - с гриппом, а у 23,9 ± 3,0% этиология ОРВИ носила смешанный характер. В зависимости от этиологии ОРВИ клиническая картина коклюша менялась в соответствии с клинической картиной, свойственной данной инфекции. Общим явилось усиление тяжести коклюша и затягивание выздоровления. Анализ влияния различных вирусных инфекций в сравнительном аспекте показал, что наиболее неблагоприятное влияние на течение коклюша у детей раннего возраста оказывали грипп и РС-вирусная инфекция (табл. 3). Коклюш РС-инфекция оказывает особенно существенное влияние на течение коклюша у детей первых месяцев жизни, что обусловлено развитием бронхобронхио-литов. Клиническая картина коклюша дополнялась явлениями дыхательной недостаточности, менялся характер кашля. Наряду с приступообразным кашлем появлялся навязчивый малопродуктивный кашель. Существенно нарушалось самочувствие детей, появлялась сонливость, вялость, ухудшался аппетит. Наслоение РС-инфекции удлиняло период спазматического кашля и обусловливало наибольшую частоту разви- Таблица 3 Влияние острых респираторных вирусных инфекций на течение коклюша (% больных) Вирусные инфекции Симптом грипп (n = 3) парагрипп (n = 61) аденовирусные (n = 77) РС-инфекции (n = 73) смешанные вирусные (n = 34) всего больных с ОРВИ (n = 248) чистый коклюш (n = 263) Нарушение самочувствия 3 79,3 68,4 80,0 71,8 79,9 71,7 Усиление приступов кашля 3 79,3 67,1 73,3 75,0 80,3 - Апноэ 2 14,3 3,9 26,7 12,5 20,1 19,5 Энцефалические расстройства 2 7,9 2,6 10,0 9,3 10,3 4,3 Бронхит - 28,6 56,6 20,0 28,1 25,9 15,2 Бронхиолит - 14,3 6,6 26,7 9,3 11,6 1,7 Бронхообструктивный синдром - 19,0 15,8 33,3 31,2 20,1 2,5 Астматический синдром - 3,2 2,6 3,3 - 3,1 - Пневмония 1 12,7 7,9 26,7 12,5 16,1 0,8 Отит 1 Примечание. n - число больных. 3,2 3,9 - 3,1 4,9 - Коклюш и ЦМВИ III Тяжелая форма ЦЦ Среднетяжелая форма | | Легкая форма Рис. 2. Степень тяжести коклюша в обеих группах детей (в %). тия пневмоний - у 26,7 ± 5,0% детей с РС-инфекцией против 7,9-12,7 ± 3,0% при других ОРВИ. Наиболее значимым вариантом микстинфекции, определяющим тяжесть течения и прогноз коклюшной инфекции у детей раннего возраста, является сочетание с ЦМВИ. Клинический анализ особенностей течения коклюша с ЦМВИ основывался на наблюдениях за 104 детьми, среди которых преобладали дети до 3 мес, составившие 84,5%. Из анамнестических сведений, помогающих заподозрить ЦМВИ у больных коклюшем, обращали на себя внимание факторы, отягощающие акушерский анамнез, - предшествующие выкидыши у матерей, мертворождения, ранняя детская смертность, наличие хронической патологии, осложняющей течение беременности (угрозы прерывания беременности, преждевременные роды). В группе детей с микстинфекцией достоверно чаще отмечались нарушения в преморбид-ном фоне: «затянувшаяся физиологическая желтуха», гипотрофия, недоношенность, поражения ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, гидроцефальный синдром), пороки развития, анемия, нейтропения и пр. Для выявления частоты инфицирования матерей ЦМВИ было предпринято обследование как детей, так и ухаживающих за ними матерей. Серологические исследования выявили высокие титры IgG к ци-томегаловирусу во всех случаях у детей и матерей, а антитела класса IgM - у 30,0 ± 14,5% детей. ^ Коклюш и ЦМВИ Ц§ Коклюш Рис. 3. Частота отдельных клинических проявлений коклюша (в %) в обеих группах. Сравнительный анализ клинических форм в группах детей с микстинфекцией (1-я группа) и переносивших коклюш как моноинфекцию (2-я группа) показал, что частота тяжелых форм болезни была значительно выше в 1-й группе, чем во 2-й группе (42,2 ± 5,4% против 25,0 ± 6,5%) (рис. 2). Это свидетельствовало о существенном влиянии ЦМВИ на течение коклюша. Как показали наши наблюдения, в группе детей с сочетанной инфекцией достоверно чаще отмечался упорный цианоз лица во время приступа кашля (45,2 ± 5,4 и 13,6 ± 5,2% соответственно; р < 0,001) (рис. 3). Апноэ в группе детей с микстинфекцией также наблюдались значительно чаще (у 75,0 ± 4,7% против 38,2 ± 7,3%; р < 0,001). При этом, несмотря на своевременно начатую адекватную терапию, в этой группе у 15,5 ± 3,9 % больных апноэ сохранялись свыше трех дней, тогда как среди детей в группе сравнения с подобного течения коклюша мы не наблюдали. Обращала на себя внимание и большая частота энцефаличе-ских расстройств в 1-й группе - 26,2 ± 4,8% против 4,5 ± 3,1% (р < 0,001) во 2-й группе. Следовательно, при сочетанном течении коклюша и ЦМВИ чаще регистрировались симптомы, характеризующие тяжесть течения коклюшной инфекции. Наличие ЦМВИ оказывало влияние на нутритив-ный статус ребенка. У 35,7 ± 5,2% детей отмечалась упорная анорексия, сопровождавшаяся длительным отсутствием прибавки массы тела. Диарейный синдром, который наблюдается у 20,4±6,1% больных коклюшем детей раннего возраста, при сочетанной инфекции встречался в 2 раза чаще (40,5 ± 5,3%). У 40,5±5,3% течение сочетанной инфекции сопровождалось гепатомегалией, а у 26,2 ± 4,8% - гепа-тоспленомегалией. Увеличение размеров печени у большинства детей было умеренным, сопровождалось умеренным повышением уровня трансаминаз и гамма-глутамилтранспептидазы в крови. Все единичные случаи летальных исходов, которые наблюдались в нашей клинике на протяжении последних 10 лет, были связаны только с ассоциацией коклюша с ЦМВИ. Этих больных отличает бурное развитие пневмонии, которая быстро принимает распространенный характер, геморрагический синдром с множественными участками кровоизлияний в различные органы и вещество головного мозга. Обращают на себя внимание значительные изменения в тимусе. Эти изменения трактуются как акциденталь-ная инволюция IV-V степени с почти полным отсутствием кортикального слоя. При летальных исходах у больных коклюшем данные изменения свидетельствуют об иммуносупрессии. Анализ летальных исходов при неосложненном течении коклюша (2 случая за 30 лет) показал, что основную роль в танатогенезе играет гипоксический отек головного мозга. У детей первых месяцев жизни в случае незрелости структур головного мозга причиной смерти может явиться нарушение центральной регуляции дыхания под влиянием токсинов возбудителя коклюша. Решающее значение в исходах коклюша имеет осложненное течение, вызванное наслоением ОРВИ с последующем присоединением вторичной бактериальной флоры или наличием сопутствующей ЦМВИ. Таким образом, коклюш у детей раннего возраста имеет свои клинические особенности, характеризуясь прежде всего тяжестью течения. Развитию тяжелых форм коклюша у детей первого года жизни способствует ряд факторов: морфофункциональные особенности, отягощенный преморбидный фон, микробиологические свойства возбудителя коклюшной инфекции, микстинфекция. Наиболее значимым вариантом микстинфек-ции, определяющим тяжесть течения коклюша и прогноз болезни, является сочетание коклюшной инфекции и ЦМВИ. Существенную роль в развитии тяжелых форм и осложнений при коклюше в случаях ассоциации с острыми респираторными вирусными инфекциями играет РС-вирусная инфекция.

About the authors

M. S Petrova

Federal Budgetary Institution of Science "Moscow Scientific Research Institute of pidemiology and Microbiology named after G.N. Gabrichevsky" of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

10, Ul. Admirala Makarova, Moscow, Russian Federation, 125212

O. P Popova

Federal Budgetary Institution of Science "Moscow Scientific Research Institute of pidemiology and Microbiology named after G.N. Gabrichevsky" of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

10, Ul. Admirala Makarova, Moscow, Russian Federation, 125212

O. Yu Borisova

Federal Budgetary Institution of Science "Moscow Scientific Research Institute of pidemiology and Microbiology named after G.N. Gabrichevsky" of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

10, Ul. Admirala Makarova, Moscow, Russian Federation, 125212

E. N Abramova

R. V Vartanyan

E. I Kelli

References

Supplementary files