ЗНАЧЕНИЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
- Авторы: Руженцова Т.А.1, Горелов А.В.1
-
Учреждения:
- ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
- Выпуск: Том 17, № 3 (2012)
- Страницы: 42-46
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 23.07.2020
- Статья опубликована: 15.06.2012
- URL: https://rjeid.com/1560-9529/article/view/40658
- DOI: https://doi.org/10.17816/EID40658
- ID: 40658
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье представлены данные о клинических, электрокардиографических, ультразвуковых и лабораторных особенностях миокардитов, развившихся у детей, больных ОРВИ. Показана динамика выявленных изменений и возможность формирования хронической патологии спустя год после начала заболевания.
Полный текст
На сегодняшний день острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются наиболее частой патологией детского возраста. Несмотря на большое Для корреспонденции: Руженцова Татьяна Александровна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Центрального НИИ эпидемиологии, e-mail: ruzhencova@gmail.com 42 количество лекарственных препаратов, предлагаемых фармацевтической промышленностью для лечения и профилактики ОРВИ, каждый ребенок переносит это заболевание ежегодно до 6-10 раз. Во многих случаях выздоровление может происходить самостоятельно с помощью собственных иммунных механизмов или при применении минимального набора симптомати ческих средств. Уже в начале XX века стало известно, что при многих респираторных инфекциях могут развиваться сердечно-сосудистые осложнения, приводящие у некоторых больных к летальным исходам или стойкой инвалидизации. Расширение диагностических возможностей способствовало последовательному изучению характера патологии, что позволило подтвердить инфекционно-воспалительную и инфекционно-аллергическую природу наблюдаемых проявлений миокардита. Однако при попытках получить достоверные подтверждения процесса было получено множество противоречивых результатов. Современные методы исследования сердца: томосцин-тиграфия миокарда, ультразвуковая денситометрия, магнитно-резонансная томография с контрастированием, эндомиокардиальная биопсия не позволили определить золотой стандарт для диагностики миокардита [3, 13, 15]. В то же время это заболевание и его последствия остаются основной приобретенной некоронарогенной патологией сердца. К концу прошлого столетия на фоне существенного снижения смертности от острого инфаркта миокарда и инсульта частота летальных исходов вследствие миокардитов и кардиомиопатий осталась на том же уровне, что и в начале века [12]. По данным ряда исследователей считается, что в настоящее время миокардит сопровождает до 2% всех случаев ОРВИ и гриппа [3, 14]. Среди госпитализированных больных эта цифра значительно выше: от 5 до 8% [14]. Истинная частота остается неизвестной, поскольку большинство пациентов либо выздоравливают, либо подвергаются дополнительному обследованию на стадии стойких изменений, когда уже сложно проследить связь с ранее перенесенной инфекцией. Типичны нарушения ритма и проводимости, симптомы сердечной недостаточности. В анализе крови у таких больных примерно в 30% случаев выявляют аутоиммунные антитела к миокарду, что подтверждает диагноз [11]. Однако этот метод в нашей стране применяется редко. При развитии миокардита жалобы предъявляют только дети старшей возрастной группы. Возможны различные по интенсивности и характеру кардиалгии, эпизоды сердцебиений и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха. Родители могут обратить внимание на необычную вялость ребенка, плохой аппетит, беспокойный сон. нарушение сократительной функции преимущественно левого желудочка проявляется сухим или влажным кашлем и одышкой, которая при легких формах заметна только на фоне физических нагрузок, бледностью кожных покровов. Правожелудочковая недостаточность проявляется набуханием шейных вен, отечностью ног, брюшной стенки. Если соблюдается постельный режим, а также после сна, отеки могут распространяться на руки и лицо. Характерны цианоз, акроцианоз. При аускультации отмечается приглушенность или глухость тонов, систолический, реже систолодиастолический шум, артериальная гипотензия [6]. Электрокардиографическое обследование (ЭКГ) по стандартной методике представляет собой наиболее доступный метод для быстрой оценки состояния миокарда. Любые впервые выявленные изменения на ЭКГ в сочетании с аускультативными данными на фоне ОРВИ и в течение 3 нед после стихания симптомов могут быть расценены как вероятные для течения острого инфекционного миокардита. Повышенный уровень активности кардиоспе-цифичных ферментов (КСФ) и белков (тропонинов), результаты эхокардиографии (ЭхоКГ) подтверждают диагноз [7]. Однако у некоторых больных миокардитом легкой формы лабораторные и ультразвуковые показатели остаются в пределах нормы [3, 7]. Учитывая недоступность для многих пациентов указанных методов дообследования, комитетом ВОЗ в 1997 г. было предложено использовать термин “inflammatory cardyomyopathy” - воспалительная кардиомиопатия для обозначения всех случаев инфекционных поражений миокарда, их последствий, всех острых и хронических миокардитов, в том числе аутоиммунных, всех случаев дилатационной кардиомиопатии [3]. Таким образом, симптомы миокардитов, развивающихся у детей, больных ОРВИ и реконвалесцен-тов, неспецифичны, часто нечетко выражены, но при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут приводить к стойким нарушениям в работе сердца. Частота осложнений, особенно легких и латентных форм, в настоящее время остается неизвестной, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований. Цель исследования: оценить возможность развития хронической патологии сердца вследствие перенесенного миокардита нетяжелого течения у детей, больных распространенными ОРВИ. Материалы и методы В исследование вошли 108 детей в возрасте от 1 до 10 лет, которые были госпитализированы в детскую инфекционную больницу № 5 СВАО Москвы с ОРВИ в период с 2002 по 2008 г. Из них в основную группу вошли 54 ребенка, у которых за время нахождения в стационаре были выявлены признаки патологии сердца. Дети с ранее выявленными приобретенными и врожденными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также с хронической патологией, которая может сопровождаться дисфункцией миокарда, из исследования исключались. Этиология по анализу мазков из носа и зева методом полимеразной цепной реакции была подтверждена у всех пациентов. Вирусы парагриппа были обнаружены у 34 (63%) больных, аденовирусы -у 14 (26%), респираторно-синцитиальный вирус - у 6 (11%). Дополнительно проводили бактериологические и серологические исследования. Обнаружение патогенных бактерий являлось поводом для исключения из данного исследования. Для сравнения была сформирована группа из 54 пациентов с ОРВИ без отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Группы были абсолютно идентичны по этиологической структуре и сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации, степеням тяжести, осложнениям, сопутствующей патологии и проводимой базисной терапии. Большинство пациентов (43 ребенка в основной группе и 38 детей в группе сравнения) были в возрасте от 1 года до 3 лет. Все вошедшие в исследова 43 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 ние были госпитализированы до 4 сут включительно от первых симптомов ОРВИ. В абсолютном большинстве случаев (49 в основной группе и 46 в группе сравнения) основное заболевание было расценено лечащими врачами как среднетяжелое. Клинические проявления ринофарингита определяли у всех детей. В основной группе бронхит был диагностирован у 31 (57%) ребенка, пневмония - у 15 (28%). В группе сравнения 28 (52%) детей имели симптомы бронхита и 13 (24%) - признаки пневмонии. У всех больных помимо стандартного обследования (клинический осмотр, клинический анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям - рентгенография органов грудной клетки) мы проводили регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ-исследование, определяли уровни активности КСФ: МВ-фракции креатинфосфоки-назы (МВ-КФК), а-гидроксибутиратдегидрогеназы (а-ГБДГ), аспарагиновой трансаминазы (АСТ) и ала-ниновой трансаминазы (АЛТ). У детей с сохраняющимися нарушениями более 3 мес проводили анализ крови и мазков из зева методом полимеразной цепной реакции на вирусы герпеса I и II типов, цито-мегаловирус, вирус Эпштейна-Барр; проводили тест на наличие антител к миокарду в сыворотке крови. ЭКГ-исследование осуществляли с помощью трехканальных аппаратов “Fukuda Denshi CARDI-MAX FX-326U”, “Fukuda Denshi CARDIMAX FCP-7101” (производства “Fucuda ME”, Япония) и двенадцатиканального “Cardiovit AC104PC” (производства “SHILLER”, Швейцария). ЭхоКГ-исследование выполняли с помощью ультразвуковых сканеров “SIM-5000 плюс” (производства “Esaote”, Италия) и “ACCUVIX XQ” (производства “MEDISON”, Корея). ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях с расшифровкой и оценкой в соответствии с возрастными критериями по общепринятой методике [5]. ЭхоКГ мы проводили в одномерном (M), двухмерном (D) и допплеровских режимах с применением метода цветного картирования кровотока согласно рекомендуемым стандартам ультразвукового исследования сердца [6, 7]. Определяли конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), оценивали толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу, размеры правого желудочка и предсердий; состояние створок клапанов и характер их движения. Визуально устанавливали однородность и эхо-генность листков перикарда, измеряли сепарацию. С помощью компьютерной программы вычисляли конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ, ударный и минутный объемы, фракцию выброса, фракцию укорочения, массу миокарда ЛЖ. Диастолическую функцию желудочков определяли путем замеров максимальных скоростей трансмитрального и транстрикуспидального потоков в начале (пик Е) и в конце (пик А) диастолы, времени изоволю-мического расслабления, времени замедления раннего диастолического наполнения в импульсно-волновом режиме. На основании существующих рекомендаций по соотношению показателей определяли 3 типа диастолической дисфункции: нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный [1]. Полученные результаты сопоставляли с нормативными показателями для соответствующей возрастной группы с учетом площади поверхности тела ребенка [4]. Активность КСФ измеряли с применением количественного оптимизированного ультрафиолетового теста. Антитела к миокарду определяли полуколи-чественным методом с помощью иммунофлюорес-центного анализа. Всем пациентам проводилась базисная терапия по поводу основного заболевания [8, 9]. В основной группе для лечения осложнений была назначена дополнительная терапия в соответствии с выявленными изменениями [2], на протяжении всего срока госпитализации по мере необходимости проводили коррекцию схемы. После выздоровления по основному заболеванию с выраженной положительной динамикой сердечнососудистых нарушений, при отсутствии прогностически неблагоприятных отклонений на ЭКГ и ЭхоКГ детей выписывали из стационара, после чего наблюдение и лечение продолжали амбулаторно с кратностью 1 раз в месяц до полной нормализации всех выявленных нарушений. В случаях формирования стойких изменений наблюдение и лечение продолжали от 4 до 10 лет с ежеквартальным комплексным обследованием. При повторных госпитализациях по поводу острых респираторных и острых кишечных инфекций с отрицательной динамикой показателей ЭКГ, ЭхоКГ и повышением активности КСФ дети из исследования исключались. Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы Statistica, версия 6.1. Вычисляли достоверность различий p с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия приp < 0,05. Результаты и обсуждение На основании впервые выявленных клинических симптомов, изменений ЭКГ, повышения уровней активности одного КСФ или более, данных ЭхоКГ у всех детей в основной группе был диагностирован острый инфекционный миокардит. У части больных (у 6 детей, больных парагриппом, осложненным пневмонией, и у 1 ребенка с диагностированной респираторносинцитиальной инфекцией, клинически проявляющейся бронхитом и ринофарингитом) элевация сегмента ST на ЭКГ с последующей динамикой и сепарация листков перикарда более 3 мм по результатам ЭхоКГ были расценены как проявления перикардита. Жалобы на неопределенный дискомфорт в области сердца были отмечены у 2 больных 8 и 9 лет из основной группы. У всех детей с клиническими симптомами патологии миокарда родители и лечащие врачи отмечали вялость, беспокойный сон. У 11 пациентов на фоне ОРВИ наблюдали кратковременные обморочные состояния, у 2 детей - повторные, до 5 эпизодов за время госпитализации. Среди детей из группы сравнения в 29 (54%) случаях родители обращали внимание на вялость и беспокойный сон. 44 Динамика ЭКГ-изменений в сравниваемых группах детей, больных ОРВИ различной этиологии Таблица 1 ЭКГ-изменения Первичное обследование Через 6 мес Через 1 год основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения Не обнаружены 2 (4)*# 37 (69)* 41 (76)# 44(81) 43 (80) 44 (81) Сглаженный зубец T в двух-трех отведениях 40 (74)*# 2 (4)* 4 (7)* 0 3 (6) 0 Сглаженный зубец T во всех отведениях 10 (19)*# 0* 0# 0 0 0 Элевация сегмента ST 12 (22)*# 0* 1 (2)' 0 1 (2) 0 Депрессия сегмента ST 7 (13)* 0* 0 0 0 0 Снижение вольтажа комплекса QRS 32 (59)*# 0* 7(13)*# 0* 5 (9)* 0* Признаки гипертрофии одного или обоих желудочков 18 (33)*# 4 (7)* 3 (6)# 1 (2) 2 (4) 1 (2) Суправентрикулярная экстрасистолия 4 (7) 0 1 (2) 0 1 (2) 0 Вентрикулярная экстрасистолия 3 (6) 0 2 (4) 0 2 (4) 0 Нарушения внутрижелудочковой прово- 19 (35)# 15 (28) 8 (15)# 10 (19) 8 (15) 10 (19) димости Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - разница достоверна между основной группой и группой сравнения (р < 0,05); # - разница достоверна между результатами предыдущего и последующего обследований (р < 0,05); в скобках - процент. Таблица 2 Динамика ЭхоКГ-изменений в сравниваемых группах детей, больных ОРВИ различной этиологии ЭхоКГ-изменения Первичное обследование Через 6 мес Через 1 год основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения Не обнаружены 16 (30)*# 48 (89)* 35 (65)*# 54 (100)* 47 (87)* 54 (100)* Снижение фракции выброса ЛЖ 18 (33)*# 0* 2 (4)# 0 2 (4) 0 Гипертрофия стенки ЛЖ 27 (50)*# 0* 6(11)*# 0* 4 (7) 0 Увеличение размеров ЛЖ 24 (44)*# 0* 5 (9)*# 0* 4 (7) 0 Увеличение размеров ПЖ 20 (37)*# 0* 2 (4)# 0 2 (4) 0 Увеличение размеров одного или обоих предсердий 15 (28)*# 0* 3 (6)# 0 3 (6) 0 Патологическая регургитация на одном или более клапанов 17 (31)*# 0* 5 (9)*# 0* 4 (7) 0 Диастолическая дисфункция ЛЖ 34 (63)*# 2 (4)* 9 (17)*# 0* 5 (9)* 0* Диастолическая дисфункция ПЖ 26 (48)*# 5 (9)* 8(15)*# 0* 5 (9)* 0* Пролапс одного из клапанов 17 (31)*# 0* 5(9)*# 0* 3 (6) 0 Пролапс двух и более клапанов 5 (9)* 0* 2 (4) 0 2 (4) 0 Из клинических симптомов патологии сердца у пациентов из основной группы наиболее часто отмечали систолический шум (41 ребенок - 76%), приглушенность или глухость тонов сердца (30 детей - 56%), несколько реже - тахикардию, не адекватную температуре тела (25 детей - 46%), бради-кардию, не соответствующую фазе заболевания (13 детей - 24%). Зарегистрированные изменения ЭКГ представлены в табл. 1. У большинства больных с впервые выявленными на фоне ОРВИ клиническими симптомами патологии сердца при первичном обследовании отмечали нарушения процессов реполяризации, снижение вольтажа комплекса QRS, чего не было зарегистрировано в группе сравнения. Признаки гипертрофии одного или обоих желудочков достоверно чаще наблюдали у детей основной группы. Как в основной, так и в группе сравнения нередко выявляли нарушения внутрижелудочковой проводимости, которые могут представлять собой вариант нормы [5]. Однако при наблюдении в динамике на фоне лечения было отмечено достоверное снижение частоты их регистрации. По результатам ЭхоКГ, которые представлены в табл. 2, у детей, больных ОРВИ с клиническими симптомами патологии сердца изменения наблюдали несколько реже. Чаще всего в начальной стадии отмечали нарушение диастолической функции одного или обоих желудочков, увеличение размеров одной камеры сердца или более с гипертрофией задней стенки и/или МЖП и закономерную в такой ситуации клапанную регургитацию. У части больных имело место снижение сократимости миокарда ЛЖ и пролапсы одного или нескольких клапанов. Как показано в табл. 3, в анализе крови у всех пациентов основной группы было обнаружено повышение активности одного, двух или трех из КСФ. У 78% больных наблюдали одновременное повышение активности МВ-КФК, a-ГБДГ и АСТ, что с высокой степенью достоверности отличало их от детей из группы сравнения, не имевших клинических сим 45 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 Таблица 3 Динамика показателей уровней активности КСф в сравниваемых группах детей, больных ОРВИ различной этиологии Особенности гиперферментемии Первичное обследование Через 6 мес Через 1 год основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения КСФ в пределах нормы 0*# 41 (76)* 52 (96)# 54 (100)* 54(100) 54(100) ТМВ-КФК, Та-ГБДГ, ТАСТ 42 (78)** 0* 0# 0 0 0 ТМВ-КФК, Та-ГБДГ, АСТ-N 6 (11)* 3 (6) 0# 0 0 0 ТМВ-КФК, ТАСТ, а-ГБДГ-N 2 (4) 0 1 (2) 0 0 0 ТМВ-КФК, АСТ-N, а-ГБДГ-N 4 (7) 10 (19) 1 (2) 0 0 0 ТАСТ/АЛТ, КСФ-N 49 (91)*# 16 (30)* 4 (7)# 0 0 0 птомов патологии миокарда. В группе сравнения у 13 больных также была обнаружена гиперфер-ментемия. Чаще изолированно повышался уровень МВ-КФК, реже - одновременно МВ-КФК и а-ГБДГ, что может быть расценено как закономерная инфекционная гиперферментемия. К концу года все КСФ были в пределах нормальных значений. Как видно из таблицы, наиболее чувствительным показателем реакции миокарда на инфекционный процесс можно считать соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса), который в норме не должен превышать 1,5. По результатам обследования детей спустя год после выявления патологических изменений, 6 из них имели существенные нарушения: у 5 из них сохранялись пролапсы клапанов с регургитацией, увеличением камер сердца, снижением вольтажа комплекса QRS на ЭКГ, у двоих из них - со снижением фракции выброса ЛЖ, еще у двоих - с вентрикулярной экстрасистолией. У 1 ребенка изменения были менее выражены: диастолическая дисфункция гипертрофированных желудочков сопровождалась суправентри-кулярной экстрасистолией и элевацией сегмента ST в переднеперегородочных отведениях. Антитела к миокарду были выявлены у 4 из этих детей. ДНК вирусов герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр по результатам дообследования обнаружено не было. Клинические симптомы (систолический шум у всех детей и приглушенность тонов у 1 ребенка). изменения, выявленные на ЭхоКГ и ЭКГ, сохранившиеся к концу первого года (сглаженность зубцов T, элевация сегмента ST, снижение вольтажа комплекса QRS, гипертрофия желудочков), в дальнейшем оставались без существенной динамики. Суправентрику-лярная и вентрикулярная экстрасистолия, отмеченная в единичных случаях у детей в сочетании с другими нарушениями, в 1/3 случаев оставалась на протяжении 3-8 лет, включая момент окончания наблюдения. Этиологическим фактором ОРВИ, давшей старт хроническим изменениям, у 4 детей был парагрипп, у 1 ребенка - аденовирусная инфекция и еще у 1 -респираторно-синцитиальная инфекция. При анализе историй болезней этих детей было обращено внимание на отсутствие метаболической терапии в первые 10-14 дней от момента выявления патологии сердца по различным причинам (аллергическая реакция на предшествующую терапию по основному заболеванию, отсутствие препарата). Таким образом, при ОРВИ парагриппозной, адено вирусной и респираторно-синцитиальной этиологии у детей возможно развитие миокардита, приводящего у части больных к стойким нарушениям функции миокарда и клапанов. Своевременная диагностика с применением электрокардиографических, эхокардиографических и лабораторных методов позволяет уменьшить вероятность развития хронической патологии сердца.×
Об авторах
Татьяна Александровна Руженцова
ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Email: ruzhencova@gmail.com
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Центрального НИИ эпидемиологии
Александр Васильевич Горелов
ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзорадоктор мед. наук, проф., руководитель клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИЭ
Список литературы
- Абдуллаев Р. Я., Соболь Ю. С., Шиллер Н. Б., Фостер Э. Современная эхокардиография. - Харьков, 1998.
- Гиляревский С. Р. Миокардиты: современные подходы к диагностике и лечению. - М., 2008.
- Дерюгин М. В., Бойцов С. А. Хронические миокардиты. -СПб., 2005.
- Детская ультразвуковая диагностика / Под ред. М. И. Пыкова, К. В. Ватолина. - М., 2001. - С. 114-274.
- Макаров Л. М. ЭКГ в педиатрии. - М., 2002.
- Руженцова Т. А., Горелов А. В. Поражения миокарда при парагриппе у детей // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 30 марта - 1 апр. 2009 года. - М., 2009. - С. 185.
- Руженцова Т. А., Горелов А. В. Диагностика миокардита и инфекционной кардиомиопатии при парагриппе у детей // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням, 29-31 марта 2010 года. - М., 2010. - С. 265-266.
- Селькова Е. П. Профилактика и лечение острых респираторных вирусных инфекций: Пособие для врачей. - М., 2004.
- Учайкин В. Ф. Стандарт диагностики, лечения и профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей. - М., 2001.
- Финогеев Ю. П.. Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Семена А. В. Поражения сердца при инфекционных болезнях. - СПб., 2003.
- Dec G. W., Palacios I., Yasuda T. et al. Antimyosin antibody cardiac imaging: Its role in the diagnosis of miocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol. 16. - P. 97-104.
- Gaziano J. M. // Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Eds E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby. - Philadelphia, 2005. - P. 1-18.
- Laissy J. P., Messin B., Varenne O. et al. MRI of acute myocarditis: A comprehensive approach based on various imaging sequences // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 1638-1648.
- Mason J. W., Trehan S., Renlund D. G. // Cardiovascular Medicine. -3rd Ed. - , 2007. - Vol. 1. - P. 1313-1347.
- O’Connell J. B., Henkin R. E., Robinson J. A. et al. Gallium-67 imaging in patients with dilated cardiomyopathy and biopsy-proven myocarditis // Circulation. - 1984. - Vol. 70. - P. 58-62.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)