ГЕПАТИТ C В РОССИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И НАДЗОРА

Полный текст

Гепатит C (ГС) представляет собой одну из наиболее значимых глобальных медико-социальных проблем. По мнению экспертов ВОЗ, ежегодно в мире инфицируются вирусом rC (ВГС) 3-4 млн человек. Общее количество хронически инфицированных ВГС оценивается в 130-170 млн человек, и ежегодно более 350 000 человек умирают от болезней, связанных с этой инфекцией [11]. Высокая распространенность rC в значительной мере определяется преимущественно бессимптомным или субклиническим течением острой формы заболевания, в связи с чем он остается нераспознанным и приблизительно в 80% случаев переходит в хроническую форму [4]. Неблагоприятными исходами хронического rC (ХГС) являются развитие цирроза печени и гепатоцеллюляр-ной карциномы (ГЦК) [5]. Из 500 000 новых случаев ГЦК, регистрируемых ежегодно в мире, 22% (более Для корреспонденции: Пименов Николай Николаевич, аспирант ЦНИИЭ, e-mail: n.pimenov@mail.ru 100 000) связано с ХГС [11]. У 10-20% больных ХГС в течение 20-30 лет развивается цирроз печени, а у 1-5% диагностируется ГЦК [5-7]. ВГС характеризуется высокой генетической вариабельностью. В настоящее время выделяют 6 генотипов и более 90 субтипов ВГС, которые имеют определенные особенности распространенности в мире [10]. Генотип вируса во многом определяет эффективность стандартной противовирусной терапии (пегилированный интерферон в сочетании с риба-вирином), при которой частота устойчивого вирусологического ответа варьируется в пределах 50-90% [9]. Высокая изменчивость ВГС является также препятствием к созданию эффективной вакцины против данной инфекции [12]. В Российской Федерации ГС также является значимой проблемой для здравоохранения и наносит ощутимый экономический ущерб [3]. Начиная с 2001 г. в стране ежегодно регистрируется более 40 тыс. случаев впервые выявленного ХГС, что является следствием эпидемиологического неблагопо 4 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ---а--- Заболеваемость ХГС Годы Заболеваемость ОГС Носительство ВГС Рис. 1. Динамика регистрации острых и хронических форм ГС и "носительства ВГС" в России в 1994—2010 гг. лучия по вирусным гепатитам в предыдущие годы. В 2010 г. ГС составил 18,5% в структуре острых вирусных гепатитов и 73,7% в структуре хронических вирусных гепатитов (ХВГ) [2]. За период, прошедший с начала регистрации учитываемых форм ГС, произошли принципиальные изменения уровней заболеваемости и их динамики (рис. 1). В настоящее время в РФ регистрируются две клинические формы ГС: “острый гепатит C” (с 1994 г.) и “впервые установленный хронический вирусный гепатит C” (с 1999 г.). Кроме того с 1995 по 2008 г. включительно осуществлялась регистрация “носи-тельства вируса гепатита C” и по сути представляла собой регистрацию лиц, у которых выявлялись антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV) без клиниколабораторных признаков гепатита, а зачастую и без проведения дополнительного обследования. С 1995 г. наблюдалось ежегодное возрастание показателей заболеваемости острым ГС, которые достигли максимального значения в 2000 г. (22,2 на 100 000 населения). С 2001 г. началось выраженное снижение заболеваемости с сокращением показателя к 2010 г. до 2,1 на 100 000 населения (в 10,6 раза). Особенно заметно данный процесс происходил в 2001-2003 гг., когда показатель заболеваемости острым ГС снизился более чем в 3 раза. Противоположная тенденция наблюдалась для впервые выявленных случаев ХГС. Заболеваемость ХГС увеличилась с 12,9 на 100 000 населения в 1999 г. до 40,2 в 2010 г., превысив показатель заболеваемости острым ГС почти в 20 раз. Следует отметить, что к показателям заболеваемости острыми и хроническими формами ГС в первые годы ее регистрации следует относиться с определенной долей осторожности, так как они наряду с реальными изменениями заболеваемости также отражают эволюцию представлений о ГС и совершенствование диагностических подходов. Показатели “носительства ВГС” с 1996 по 2001 г. имели отчетливую тенденцию к росту и с 2000 г. стали выражаться трехзначными числами. С 2001 г. тенденция сменилась на противоположную, и к 2008 г. показатель снизился до 87,5 на 100 000 населения, однако его уровень в 31,3 раза превышал показатель заболеваемости острыми формами ГС и в 2,2 раза -хроническими формами ГС. Для ГС, так же как и для других вирусных гепатитов, характерен значительный разброс показателей заболеваемости по федеральным округам и отдельным субъектам Федерации. В 2010 г. самый высокий показатель заболеваемости острым ГС был зафиксирован в Уральском федеральном округе (3,7 на 100 000 населения), а самый низкий - в СевероКавказском (1,3 на 100 000 населения). В этом феогс хгс Рис. 2. Заболеваемость острыми и хроническими формами ГС в федеральных округах России в 2010 г 5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 деральном округе также зарегистрировано самое низкое значение показателя заболеваемости ХГС в 2010 г. (13,4 на 100 000 населения), а наиболее высокое - в Северо-Западном округе (66,7 на 100 000 населения) (рис. 2). Важно учитывать, что различия в показателях заболеваемости между отдельными территориями могут быть отчасти следствием разных диагностических возможностей, доступности медицинской помощи, экономических и культурных особенностей. Резко выражены различия заболеваемости острым ГС в пределах федеральных округов, что наглядно видно на примере Сибирского федерального округа, где в 2010 г. показатель заболеваемости в Республике Бурятии составил 0,31 на 100 000 населения, а в соседней Иркутской области - 4,23 на 100 000 населения (в 13,6 раза больше). Различия между показателями заболеваемости ХГС на отдельных территориях в пределах федеральных округов в 2010 г. также оказались достаточно выраженными. Наибольшая вариабельность имела место в Центральном федеральном округе. где разница между максимальным и минимальным значениями показателей заболеваемости в субъектах, входящих в его состав, превысила 9 раз (10,76 на 100 000 населения в Курской области и 102,0 в Липецкой области). До 1 1-2 3-6 7-10 JJ 3 11-14 С с & 15-19 I— я 20-29 о. т о ш 30-39 40-49 50-59 >60 1 3,5 а 2,6 1 3'° 0,3 ] 2,1 0,1 1,2 0,2 ] 2,0 0,3 хгс огс 16,4 1,9 70,3 5,9 92,4 3,8 43,1 1,5 32,4 0,9 17,9 0,5 т т т т 0 20 40 60 80 100 Заболеваемость на 100000 населения Рис. 3. Заболеваемость острыми и хроническими формами ГС в различных возрастных группах населения РФ в 2010 г (по данным управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ). Существенные различия в уровнях заболеваемости острыми и хроническими формами ГС наблюдаются между разными возрастными группами населения страны (рис. 3). По данным управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ, в 2010 г. наибольшие показатели заболеваемости острым ГС зарегистрированы в возрастной группе 20-29 лет (5,9 на 100 000 населения). Второе ранговое место занимает возрастная группа 30-39 лет (3,8 на 100 000 населения). Среди детей до 1 года показатель составил 2,6 на 100 000 населения и занял третье ранговое место, превысив в 6,2 раза показатели заболеваемости в группе детей до 14 лет (0,42 на 100 000 населения). Следующими по уровню заболеваемости стали группы 15-19 и 40-49 лет (1,9 и 1,5 на 100 000 населения соответственно) и другие, где показатели заболеваемости составили менее 0,5 на 100 000 населения. Показатели заболеваемости ХГС среди всех указанных возрастных групп населения превышают аналогичные показатели для острых форм ГС. Максимальные показатели зафиксированы в группе 3039 лет (92,4), а группа 20-29 лет находится на втором месте (70,3 на 100 000 населения). В целом число заболевших ХГС в возрасте от 20 до 39 лет составляет 61% всех случаев заболеваний ХГС в 2010 г. По результатам эпидемиологического расследования случаев острого ГС, проведенного сотрудниками органов и учреждений Роспотребнадзора в субъектах РФ в 2010 г., было установлено, что в структуре вероятных путей передачи ВГС 35,3% занимают естественные пути, включающие половой, контактно-бытовой пути, а также случаи заражения новорожденных от инфицированных ВГС матерей. Вторым по частоте инфицирования в 2010 г. был парентеральный путь заражения при употреблении инъекционных наркотических средств (21,2%). В 2,7% случаев заболевания острым ГС были связаны с проведением медицинских манипуляций, а также вследствие профессионального заражения персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность. В 40,6% случаев возможный путь передачи и вероятный источник инфекции установлены не были. необходимо отметить, что в течение последних четырех лет структура вероятных путей передачи ВГС в целом изменилась незначительно [1]. Наиболее заметным является снижение в 2,5 раза доли инфицированных в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Однако по сравнению с более ранним периодом (1997-2003) в структуре путей передачи ВГС произошли существенные изменения. Главным образом это проявилось в снижении доли лиц, инфицированных при инъекционном употреблении наркотических средств и при внутрибольничном заражении, а также в увеличении доли лиц, заражение которых произошло посредством полового и контактно-бытового путей передачи. Наблюдаются определенные различия в структуре путей передачи вируса между федеральными округами. Наибольшее число заразившихся при инъекционном введении наркотических средств в 2010 г. 6 выявлено в Сибирском (32,8%) и Уральском (25,4%) федеральных округах, а при половом и контактнобытовом путях передачи - в Северо-Западном округе (47,9%). Частота внутрибольничного инфицирования ВГС в 2010 г. варьировалась от 1,2% в Сибирском округе до 4,1% в Центральном округе. Молекулярно-генетическая характеристика циркулирующих штаммов вирусов является важным компонентом эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами, позволяющим эффективно проводить расследование случаев групповой заболеваемости, устанавливать эпидемиологическую связь случаев между собой и с источником инфекции, выявлять завозные случаи заболеваний, а также получать углубленную эпидемиологическую характеристику территорий на основе генетических особенностей вирусной популяции. В Центральном НИИ эпидемиологии Рос-потребнадзора в результате проведения многолетнего исследования по изучению генетического разнообразия возбудителя ГС на территории России была выявлена циркуляция четырех субтипов вируса - 1a, 1b, 2 и 3a. Из 1928 исследованных изолятов ВГС, выявленных в период с 2005 по 2010 г. в 25 регионах страны, 52,8% относились к субтипу 1b, 36,3% - к субтипу 3a, 8,1,% - к генотипу 2 и 2,1% - к субтипу 1a. Четвертый генотип выявлен только в двух образцах сыворотки крови. Сочетанная инфекция, вызванная различными субтипами ВГС встречалась в 0,6% случаев (см. таблицу). Субтип 1b ВГС является доминирующим во всех федеральных округах. В ряде субъектов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов превалирует субтип 3a, составляя в структуре генотипов 51%. В целом по Южному федеральному округу субтипы ВГС 1b и 3a выявлялись приблизительно с одинаковой частотой - 45 и 41,7% соответственно. Распределение субтипов ВГС отличалось в зависимости от возраста больных. Так, наибольшая доля субтипа 3 a наблюдалась в возрастной группе 15-35 лет, что может быть связано с употреблением инъекционных наркотиков, поскольку известно, что 3a-субтип вируса широко распространен среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно. Также доля генотипа 3a была выше среди мужчин. При анализе регистрируемых уровней заболеваемости ХГС и “носительства ВГС” в РФ необходимо учитывать объективно существующие проблемы, связанные с используемыми методами лабораторной диагностики ГС. По данным управлений Роспотреб-надзора в субъектах РФ в 2010 г. диагноз острого ГС был подтвержден наличием anti-НСУ и РНК ВГС в 27,6% случаев, а диагноз ХГС - в 25,2% случаев. В остальных случаях диагностика острых и хронических форм ГС осуществлялась на основании выявления anti-НСУ с учетом дополнительного клиниколабораторного обследования и эпидемиологического анамнеза, но без выявления РНК ВГС. Очевидно, что в предыдущие годы обнаружение РНК ВГС для подтверждения диагноза проводилось еще реже. Выявление антител к ВГС не всегда свидетельствует о наличии заболевания, поскольку не менее чем у 20% лиц, заболевших острым ГС, происходит самопроизвольное выздоровление с полной элиминацией вируса. При этом антитела к ВГС у выздоровевших сохраняются на протяжении многих лет. Отсюда можно сделать вывод, что ежегодно регистрировавшиеся с 1995 по 2008 г. показатели “носительства ВГС” превышали истинные уровни заболеваемости ХГС в обследуемых группах населения более чем на 20%. При этом также необходимо учитывать наличие определенной доли ложноположительных результатов исследования на антитела к ВГС и частичное дублирование случаев “носительства ВГС” в системе государственного статистического наблюдения за счет многократного обращения одних и тех же “носителей” anti-НСУ в разные лечебно-профилактические учреждения. Оценить, насколько отличаются регистрируемые уровни заболеваемости ХГС от истинного уровня, еще труднее. С одной стороны, имеет место гипердиагностика заболевания, поскольку диагноз ХГС в большинстве случаев устанавливается на основании обнаружения anti-НСУ с учетом клиниколабораторного обследования и эпидемиологического анамнеза без последующего подтверждения диагноза наличием РНК ВГС. Частота встречаемости субтипов ВГС на территориях федеральных округов РФ Федеральный округ Коли чество субъектов Коли чество изолятов Субтип ВГС 1a 1b 2 3a 4 Mixt Дальневосточный 5 159 1 (0,6) 113 (71,1) 13 (8,2) 31 (19,5) - 1 (0,6) Сибирский 3 120 - 69 (57,5) 11 (9,1) 38 (31,7) - 2 (1,7) Уральский 2 106 - 52 (49) 3 (3) 51 (48) - - Приволжский 3 11 - 9 (82) - 2 (18) - - Южный 3 60 - 27 (45) 8 (13,3) 25 (41,7) - - Северо-Кавказский 3 98 - 39 (39,8) 6 (6,1) 50 (51) - 3 (3,1) Центральный 3 1356 39 (2,9) 696 (51,3) 116 (8,6) 497 (36,7) 2 (0,1) 6 (0,4) Северо-Западный 3 18 - 13 (72) - 5 (28) - - Всего... 25 1928 40 (2,1) 1018 (52,8) 157 (8,1) 699 (36,3) 2 (0,1) 12 (0,6) Примечание. В скобках - проценты. 7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 Это особенно наглядно видно при анализе заболеваемости ГС среди детей до 1 года. Аномально высокие показатели заболеваемости всеми формами ГС в этой возрастной группе регистрируются в РФ на протяжении многих лет, хотя известно, что риск вертикальной передачи ВГС достаточно низок (1-5%). Для установления причин данного явления нами проанализировано большинство случаев острого ГС и “носительства ВГС”, зарегистрированных в РФ у детей до 1 года в 2007 г., с точки зрения обоснованности постановки соответствующих диагнозов. В 2007 г. среди детей данной возрастной группы было зарегистрировано 50 случаев острого ГС в 21 субъекте РФ и 4702 случая “носительства ВГС” в 59 субъектах РФ. В ходе исследования были проанализированы обоснованность постановки диагнозов острого ГС у 49 детей, а также “носительства ВГС” у 4629 детей, из которых 75,5 и 95,8% детей соответственно рождены от инфицированных ВГС матерей. По результатам проведенного анализа установлено, что в большинстве случаев диагнозы острого ГС и “носительства ВГС” у детей до 1 года устанавливались необоснованно. В частности, диагноз острого ГС был установлен 18 (36,7%) детям на основании только однократного или двукратного выявления антител к ВГС без определения РНК ВГС методом ПЦР. В 19 случаях диагноз был поставлен в день родов и первые дни или месяцы после рождения. Лабораторно подтвержденным можно признать диагноз только у 44% (22 ребенка) от общего числа детей с острым ГС, так как они были дополнительно обследованы на наличие РНК ВГС. Также выявлены факты необоснованного установления диагноза «носительства ВГС”, поскольку у 62,6% (2901 ребенок) диагноз был поставлен на основании однократного выявления anti-НСУ, а дополнительное лабораторное обследование на наличие РНК ВГС было проведено только у 504 (10,9%) детей. Таким образом, можно констатировать, что в течение длительного времени на территории РФ имеет место гипердиагностика острого и хронического ГС у детей до 1 года, что обусловлено неправильной трактовкой положительных результатов обследования новорожденных детей на anti-НСУ без последующего подтверждения диагноза обнаружением РНК ВГС. У таких детей антитела к ВГС являются материнскими, так как они свободно проходят через гематоплацентарный барьер и могут циркулировать в крови ребенка более года. С другой стороны, можно однозначно утверждать, что начиная с 2009 г. в стране происходит существенный недоучет случаев заболевания ХГС. Изъятие с 2009 г. строки “Носительство ВГС” из форм федерального статистического наблюдения должно было привести к тому, что новые случаи выявления anti-НСУ после проведения необходимого клинико-лабораторного обследования должны были регистрироваться как случаи ХГС. В результате этого показатель заболеваемости ХГС должен был увеличиться в 2009 г. по меньшей мере на 50% и превы сить 60 на 100 000 населения. Однако по сравнению с 2008 г. он увеличился лишь на 4,4% (с 39,1 до 40,9 на 100 000 соответственно), а в 2010 г. даже снизился до 40,2 на 100 000 населения. Существующие проблемы регистрации и учета хронических форм ГС могут быть в значительной степени решены, если выявление прямого маркера инфицирования ВГС (РНК ВГС) станет таким же доступным и обязательным способом лабораторного подтверждения диагноза ГС, как и определение антител к вирусу. Решение этой непростой задачи требует комплексного подхода. В первую очередь необходимо усовершенствовать действующую нормативно-правовую базу в области лабораторной диагностики вирусных гепатитов, и в частности регламентировать выявление РНК ВГС в качестве диагностического маркера данного заболевания. Также необходимо с участием всех заинтересованных специалистов разработать нормативно-методический документ, в котором были бы четко прописаны алгоритмы и критерии диагностики острых и хронических ВГ. Другим направлением работы является совершенствование материально-технической базы лабораторной службы российского здравоохранения, обеспечение доступности методов молекулярной диагностики в ежедневной врачебной практике, а также обучение специалистов лабораторной службы новым методам исследований. С каждым годом возрастает актуальность другой чрезвычайно важной проблемы в системе эпидемиологического надзора за ГС в РФ, касающейся учета общего количества больных ХГС. В настоящее время истинная распространенность ХГС в России остается неизвестной. Согласно различным экспертным оценкам, в настоящее время в России насчитывается от 2 до 5 млн больных ХГС. За весь период официальной регистрации в РФ было выявлено более 500 000 случаев ХГС и более 1 800 000 случаев “носительства ВГС”. Причины этого заключаются в отсутствии федеральных статистических форм по учету общего числа больных ХГС, а также низкое качество диспансерного наблюдения за больными ХВГ в целом. По данным управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ, в конце 2010 г. в стране на диспансерном наблюдении состояло более 1,85 млн больных ХВГ и носителей ВГВ. Из них только 30% наблюдались с прохождением клинико-лабораторного обследования в 2010 г. Осуществление полноценного персонифицированного учета больных ХГС и эффективное наблюдение за ними в настоящее время невозможно без использования регистра больных ХВГ. Во многих субъектах РФ уже успешно используются региональные регистры (Тюменская, Мурманская, Тульская области, Республика Якутия и ряд других), однако это не позволяет получить должный объем информации в масштабе всей страны. В настоящее время необходимо внедрение единого федерального регистра, разработанного на основе современных компьютерных 8 технологий и позволяющего получить необходимые данные по распространенности ХВГ в режиме реального времени как по стране в целом, так и по отдельным территориям. Внедрение и постоянное использование регистра необходимо как для специалистов лечебных организаций, осуществляющих наблюдение за больными ХВГ, так и для сотрудников территориальных органов Роспотребнадзора и органов управления здравоохранением в субъектах РФ, которые смогут получать достоверную информацию о распространенности вирусных гепатитов на конкретных территориях. Единый регистр позволит поднять качество оказания специализированной медицинской помощи всем больным ХВГ на новый уровень, иметь объективную информацию о масштабах проблемы, а также необходимые данные для органов исполнительной власти при планировании бюджетов. С помощью регистра можно решить и другую важную проблему, которая связана с регистрацией и учетом смертности от исходов ГС. Существующая официальная регистрация случаев смерти от острых и хронических форм ГС в России осуществляется в рамках формы федерального статистического наблюдения № 2 (годовая) “Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях” и, по всей видимости, неадекватно отражает реальную ситуацию. Согласно указанной форме, с 1997 по 2010 г. в РФ от ГС (преимущественно от хронических форм) умерли 1003 человека, причем 72,4% всех случаев приходится на 4 региона: Санкт-Петербург (35,1%), Москву (25,3%), Оренбургскую область (8,6%) и Приморский край (3,4%). В остальных 79 субъектах РФ зарегистрировано 274 (27,6%) случаев смерти от ГС. Проведение качественного диспансерного наблюдения за больными ХГС требует создания во всех субъектах РФ специализированных учреждений (гепатологических центров), которые уже успешно функционируют в Москве, Тюменской области и ряде других регионов РФ. В данных центрах должно проводиться комплексное всестороннее обследование больных ХВГ, постановка обоснованного диагноза, назначение необходимого лечения и контроль его эффективности. Для полноценной работы таких учреждений также необходимо использование регистра больных ХВГ, постоянная работа с которым в перспективе должна стать неотъемлемой частью наблюдения за данной категорией больных. В настоящее время в мире в клиническую практику входят новые все более эффективные противовирусные препараты для лечения ХГС. Доступность такого лечения для пациентов в РФ во многом будет зависеть от готовности и слаженности работы системы оказания медицинской помощи больным ХВГ, а потому совершенствование лабораторной диагностики ГС и системы эпидемиологического надзора за данной инфекцией сегодня приобретает особую актуальность. Таким образом, анализ данных статистического наблюдения показывает, что в РФ на фоне снижения заболеваемости острыми формами ГС про должает нарастать заболеваемость ХГС, при этом наблюдается значительный разброс показателей по федеральным округам и отдельным субъектам Федерации. Основными группами риска по острому ГС являются лица в возрасте от 20-29 лет, а наиболее высокие показатели заболеваемости ХГС отмечаются в возрастной группе 30-39 лет. На большинстве территорий РФ доминирует субтип 1b ВГС; вторым по распространенности является субтип 3a, который в отдельных субъектах Южного и СевероКавказского федеральных округов превалирует над субтипом 1b. Регистрируемые в РФ показатели заболеваемости ХГС не отражают истинных уровней заболеваемости, поскольку диагностика ГС в настоящее время основана на выявлении антител к вирусу, что подчеркивает необходимость внедрения прямых методов диагностики заболевания (РНК ВГС). Распространенность ХГС в РФ по-прежнему остается неизвестной. Решение существующих проблем регистрации и учета ХГС возможно только с внедрением федерального регистра больных ХВГ. Авторы выражают благодарность всем сотрудникам территориальных органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в субъектах РФ предоставивших информацию по мониторингу вирусных гепатитов.

Об авторах

Николай Николаевич Пименов

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: n.pimenov@mail.ru
аспирант ЦНИИЭ

Владимир Петрович Чуланов

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: vladimir.chulanov.@pcr.ru
канд. мед. наук, зав. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии

Светлана Васильевна Комарова

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: ko-marova@pcr.ru
науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Инга Вадимовна Карандашова

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: inga.karandashova@pcr.ru
канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Алексей Дмитриевич Неверов

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: hepatitis@pcr.ru
канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Галина Валентиновна Михайловская

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молеку лярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Вадим Александрович Долгин

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

мл. науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Елена Борисовна Лебедева

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Ксения Витальевна Пашкина

ФБУИ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

мл. науч. сотр. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ

Галина Степановна Коршунова

ФБУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: zavepid@fcgsen.ru
врач-эпидемиолог отдела обеспечения эпидемиологического надзора ФБУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии

Список литературы

Дополнительные файлы