Трудности первичной диагностики ВИЧ-инфекции на этапах оказания медицинской помощи

Полный текст

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения и глобальной программы UNAIDS, количество ВИЧ-инфицированных в мире в 2018 г. достигло 37,9 млн. человек и всего 75% из них знают о своем положительном статусе [1]. В России показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией по итогам 2018 г. составил 59,74 на 100 тыс. населения, и около 25% инфицированных ВИЧ, как и в предыдущие годы, не знают о своем статусе [2, 3]. В Европе около 50% всех людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ), диагностируется на поздней стадии заболевания [4, 5]. В своей практической работе врачи первичного звена и врачи стационаров нередко сталкиваются с больными, находящимися уже в поздней стадии заболевания ВИЧ/СПИД, с выраженными клиническими проявлениями, обусловленными оппортунистическими инфекциями. Многообразие клинических проявлений ВИЧ/СПИД и сходство с различными заболеваниями приводит у таких пациентов к длительному и сложному диагностическому процессу, а также к ошибочным диагнозам [2]. Диагностическим и лечебным ошибкам способствует недостаточная ориентация врачей, чья профессиональная деятельность прямо не связана с инфекционной патологией и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, пациенты могут скрывать анамнестические данные о наличии ВИЧ-инфекции. Ранняя диагностика позволяет своевременное назначить антиретровирусную терапию (АРВТ), что способствует достижению вирусной супрессии, минимизирует дальнейшую передачу вируса и приводит к увеличению продолжительности жизни пациента. В результате введения комбинированных антиретровирусных препаратов показатели смертности от причин, связанных с ВИЧ, снизились на 50% [6]. По данным литературы, при соблюдении ВИЧ-инфицированным человеком эффективной схемы АРВТ риск передачи вируса его неинфицированному сексуальному партнеру может быть снижен на 96% [7]. Учитывая, что около половины всех случаев заражения ВИЧ обусловлены контактом с недавно инфицированным человеком, стратегии улучшения ранней диагностики ВИЧ должны стать одним из ключевых приоритетов здравоохранения [4].

Цель исследования – продемонстрировать трудности и несвоевременность диагностики ВИЧ-инфекции врачами первичного звена здравоохранения, провести клинико-эпидемиологический анализ манифестации ВИЧ-инфекции у лиц с впервые установленным диагнозом, детализировать стадии болезни.

Материал и методы

Проведена оценка маршрутизации и проспективно проанализированы клинико-лабораторные данные 85 пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» в период с ноября 2018 г. по октябрь 2019 г.

У всех пациентов уточнялись анамнестические и эпидемиологические данные, учитывались факторы риска заражения ВИЧ-инфекцией (пребывание в местах лишения свободы, внутривенная наркомания, склонность к промискуитету), были учтены данные анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента, клинико-лабораторные синдромы.

Для лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции использован метод иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блоттинга. Стадии ВИЧ-инфекции пациентам были установлены согласно российской классификации (Покровский В.И., 2001) [3]. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2016, Statistica 13.0, SPSS 22.

Результаты

Среди наблюдавшихся пациентов женщины составляли 71,3%, мужчины – 28,7%. Средний возраст пациентов составил 39,3 ± 2 года. В приемный покой СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» 63,5% (n = 54) пациентов поступили по направлению поликлиники, из них с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции 9 пациентов, остальные 45 – с диагнозами менингоэнцефалита неуточненной этиологии (n = 2), внебольничной пневмонии (n = 4), ОРВИ (n = 18), вирусных гепатитов (n = 8), острого гастроэнтеро-колита (n = 8), острого менингита (n = 5).

Из соматических стационаров при выявлении ВИЧ переведено 23,5% (n = 20) пациентов, куда они были госпитализированы со следующими диагнозами: хронические вирусные гепатиты (n = 5), ОРВИ, пневмония (n = 9), энцефалит, менингоэнцефалит (n = 4), ранний нейросифилис (n = 1), хронический пиелонефрит (n = 1). Самостоятельно обратились за медицинской помощью 4,7% пациентов (n = 4). Причинами обращения служили: длительная лихорадка неясного генеза, полилимфоаденопатия, потеря массы тела, общая слабость, головокружение, кандидоз полости рта и др. Схема маршрутизации пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией от обращения до постановки диагноза представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Маршрутизация пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией от обращения до постановки диагноза.

 

По направлению врача скорой медицинской помощи поступили 8,3% пациентов (n = 7) со следующими диагнозами: острый менингит (n = 1), ОРВИ, внебольничная пневмония (n = 3), острый гастро-энтероколит (n = 2), острый менингит (n = 1).

При поступлении в инфекционный стационар на основании клинико-эпидемиологических данных врачами приемного покоя диагноз ВИЧ-инфекции был установлен еще у 15,3% (n = 13) пациентов.

В профильные отделения для ВИЧ-инфицированных было госпитализировано 49,5% (n = 42) пациентов. Остальные 50,5% (n = 43) пациентов были направлены в различные отделения СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» со следующими диагнозами: ОРВИ, внебольничная пневмония (n = 20), острый гастроэнтерит (n = 8), менингит, менингоэнцефалит неуточненной этио-логии (n = 6), острый и хронический вирусный гепатит В, С (n = 8), острый тонзиллит (n = 1).

Осуществленный клинико-лабораторный анализ данных пациентов показал, что впервые в жизни установленный диагноз ВИЧ-инфекции соответствовал как ранним, так и поздним стадиям заболевания.

На стадии первичных проявлений (IIБ стадия) ВИЧ-инфекция была диагностирована у 8 пациентов (9,4%): из них двое отмечали случайные незащищенные половые связи в течение последних 6 месяцев. В остальных случаях при сборе эпидемиологического анамнеза пути инфицирования ВИЧ не были установлены. Клиническая картина острой ВИЧ-инфекции (IIБ стадия) у двух пациентов была представлена гриппоподобным, у 6 – мононуклеозоподобным синдромом, которые характеризовались следующими клиническими проявлениями: фебрильной лихорадкой продолжительностью от 7 до 12 дней, общей слабостью, тошнотой, диареей, снижением веса, потерей аппетита, головной болью, недомоганием, болью в суставах, миальгиями. Течение основного заболевания сопровождалось наличием такой сопутствующей патологии, как острый серозный менингит (n = 2), ОРВИ (n = 2), острый гастроэнтерит (n = 1), острый гепатит С (n = 1), ранний нейросифилис (n = 1), токсидермия (n = 1).

У 5 (5,9 %) пациентов ВИЧ-инфекция выявлена в латентной (субклинической) стадии (III стадия). ВИЧ-инфекция в этой ситуации была сопутствующей патологией. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что один из пациентов – потребитель инъекционных наркотиков (ПИН) еще трое имели беспорядочные половые связи. В остальных случаях пути инфицирования ВИЧ не были установлены. Медианное значение вирусной нагрузки и CD4 клеток составляло 1 694 429 (1 576 019,5–7 793 102) коп/мл и 180,28 (9,1–376,3) клеток соответственно.

На стадии вторичных заболеваний (IV, V стадия) ВИЧ-инфекция была диагностирована у 72 пациентов (84,7%). Среди этих пациентов были выявлены: легочный туберкулез (n = 3), пневмоцистная пневмония (n = 11), токсоплазмоз головного мозга (n = 7), орофарингеальный кандидоз (n = 30), кахексия (n = 14), криптококковая инфекция (n = 2), ЦМВ-инфекция (n = 2), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (n = 5), герпетическая инфекция (herpes zoster) (n = 2), микоз пищевода (n = 6). При сборе эпидемиологического анамнеза в рамках послетестового консультирования половой путь инфицирования был установлен у 32 пациентов, 15 человек отмечали эпизодическое употребление инъекционных наркотических веществ. В остальных случаях пути инфицирования ВИЧ не были установлены. Медианное значение вирусной нагрузки и CD4 клеток составляло 567 556 (246 016–1 220 631,5) коп/мл и 46,42 (21,6–186) клеток, соответственно.

Во время госпитализации летальный исход наступил лишь у двух пациентов, находившихся в терминальной стадии (V стадия).

Распределение впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди госпитализированных пациентов по стадиям заболевания представлено на рис. 2.

 

Рис. 2. Распределение впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди госпитализированных пациентов по стадиям заболевания.

 

Обсуждение

Среди установленных путей передачи у пациентов в нашем исследовании доминировал половой путь (43,6%), инъекционный путь составил 17,6%. Не удалось установить путь передачи в 38,8% случаев. Полученные результаты согласуются с эпидемической ситуацией по ВИЧ-инфекции в России, демонстрирующей преобладание полового пути инфицирования [8].

Широкий спектр направительных диагнозов у ВИЧ-инфицированных пациентов отражает не только многообразие клинических проявлений самого заболевания, но и недостаточную информированность врачей амбулаторного звена и соматического стационара о проявлениях ВИЧ-инфекции, в том числе ее поздних стадий. В нашем исследовании пациенты с известным анамнезом поступали в среднем на шестом (6,3 ± 1,5) году инфицирования, что, безусловно, является несвое-временным, при этом подавляющее большинство (84,7%) с впервые установленным диагнозом уже находилось на IV, V стадиях.

По данным литературы, ранние стадии ВИЧ-инфекции протекают на фоне высокой вирусной нагрузки (более 10 млн копий в 1 мл плазмы) и характеризуются значительным риском передачи вируса половым путем, который более чем в 20 раз превышает риск передачи вируса при хронической инфекции [9, 10]. В нашем исследовании вирусная нагрузка у пациентов с ранней стадией также значительно превышала показатели пациентов в поздней стадии: так, медианное значение составляло 1 694 429 (1 576 019,5–7 793 102) и 567 556 (246 016–1 220 631,5) коп/мл, соответственно (p = 0,0000057). Заподозрить дебют заболевания в раннем периоде бывает сложно, поскольку клинические симптомы неспецифичны. Чаще всего на ранних стадиях наблюдается острый ретровирусный синдром, напоминающий грипп или инфекционный мононуклеоз [11]. Так, в нашем исследовании на ранней стадии диагноз установлен лишь у 9,4% пациентов, а именно: 6 пациентов поступили с мононуклеозоподобным синдромом, а 2 – с гриппоподобным.

Поздняя стадия заболевания проявляется многообразными клиническими симптомами различных заболеваний внутренних органов, на основании которых пациенты госпитализируются в соматические стационары с ошибочными диагнозами. Клинические проявления обусловлены различными оппортунистическими инфекциями и иммунологическими нарушениями. Общность путей передачи при ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитах приводит к развитию сочетанной инфекции – хроническому гепатиту С и/или В и ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев в первую очередь диагностируются хронические гепатиты, особенно при декомпенсации функций печени, прогрессирующих на фоне ко-инфицирования и употребления инъекционных наркотиков [12, 13]. Именно субкомпенсация и декомпенсация цирроза печени является причиной госпитализации пациентов в соматический или инфекционный стационар [14, 15], а затем диагностируется ВИЧ- инфекция.

По данным литературы, абсолютное количество CD4 Т-клеток используют в качестве предиктора прогрессирования заболевания ВИЧ [16]. У пациентов, диагноз которых установлен в поздней стадии, отмечалось достоверно меньшее количество CD4-клеток по сравнению с показателями пациентов на ранних стадиях, медианное значение составляло 46,42 (21,6–186) и 180,28 (9,1–376,3) клеток соответственно (p = 0,000023), что свидетельствовало об умеренной иммуносупрессии [17].

Соотношение CD4:CD8 применяется для мониторинга как иммунной дисфункции, так и размера вирусного резервуара и используется в качестве параметра для прогнозирования исхода [18]. Низкое соотношение CD4:CD8 представляет собой маркер продолжающейся иммунной дисфункции, воспаления и высокого риска смертности от СПИДа. У пациентов, получивших длительное лечение, прогрессивная коррекция соотношения CD4:CD8 является исключительно результатом восстановления CD4, так как количество Т-клеток CD8 остается постоянным. Более раннее начало АРВТ способствует более быстрой нормализации соотношения CD4:CD8 по сравнению с поздним началом терапии [11]. В данном исследовании медианное значение CD4:CD8 составляло 0,4 (0,145–0,75) на ранних стадиях и 0,125 (0,05–0,3) на поздней стадии заболевания (p = 0,006181).

Заключение

Таким образом, у пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, поступивших с различными направительными диагнозами в инфекционный стационар, заболевание выявлено в 86,7% случаях на поздних стадиях заболевания (IV, V), на ранних стадиях (II–III) установлено всего у 15,3%, что свидетельствует о необходимости широкого внедрения тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию, в том числе с использованием экспресс-тестов. В практике врача любой специальности, особенно при наблюдении тяжелых и диагностически сложных пациентов, необходимо предполагать наличие ВИЧ/СПИД под «маской» других патологий. Недостаточная осведомленность о клинических проявлениях ВИЧ/СПИД может привести к ошибкам диагностики и ведения пациентов.

Дополнительная информация

Финансирование. Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The publication had no sponsorship.

Об авторах

Елена Владимировна Эсауленко

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера

Автор, ответственный за переписку.
Email: infection-gpmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3669-1993
SPIN-код: 6210-0424

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Ксения Егоровна Новак

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: kseniya.novak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9633-4328
SPIN-код: 4026-3720

к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Тьерри Ингабире

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера

Email: ingabire@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3349-6271
SPIN-код: 5095-0230

аспирант кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Софья Александровна Семёнова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: infection-gpmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0600-4438
SPIN-код: 2881-8789

старший лаборант кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Александра Олеговна Никифорова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: infection-gpmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7836-1883
SPIN-код: 8227-5510

студентка 6-го курса

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы