Случай менингоэнцефалита листериозной этиологии у иммунокомпетентной пациентки

Полный текст

Введение

Листериоз рассматривают как одну из актуальных пищевых инфекций, о чем свидетельствует анализ многочисленных эпидемических вспышек и спорадических случаев в высокоразвитых странах мира (США, Великобритания, Швейцария, Канада, Франция), связанных с употреблением сыров и других молочных продуктов, а также салатов, мясных и рыбных полуфабрикатов, корнеплодов, не прошедших термическую обработку, особенно при длительном хранении в холодильнике или хранилищах [1]. В настоящее время листериоз зарегистрирован в 82 странах мира. Ежегодно нозоареал охватывает до 40 стран в Европе, Азии, Австралии и Океании, Северной и Южной Америке, Африке [2]. В России заболеваемость листериозом составляет 40–100 случаев в год, в основном спорадических. При листериозе наблюдаются различные пути инфицирования (пищевой, контактный, аэрогенный, трансмиссивный, половой, вертикальный), полиморфизм клинических симптомов и форм. Группы риска представлены людьми пожилого возраста, лицами с иммунодефицитами различного генеза, чаще вторичного, реципиентами органов, пациентами, получающими иммунодепрессанты или стероиды по поводу других патологий, онкологическими больными, беременными [3–5].

Среди клинических форм листериоза важное значение имеет нейролистериоз (нервные формы) – менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, менингоэнцефалополинейропатии. Нейролистериоз наблюдается у 5–10% больных листериозом, а также у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом. Наиболее распространенным клиническим вариантом является листериозный менингит, составляющий 15% всех случаев бактериальных и серозных менингитов. Листериозный менингит в типичных случаях характеризуется внезапным началом, лихорадкой неправильного типа, ознобом и выраженным интоксикационным синдромом (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), диссоциированными оболочечными знаками (выраженными менингосимптомами Кернига, Брудзинского, но редко описываемой ригидностью затылочных мышц), гиперрефлексией, гиперестезией, парестезиями, клоническими судорогами, нарушениями сознания [2, 3]. Описаны также энцефалополиневриты, гидроцефалия, деменция, тяжелые стволовые энцефалиты, абсцессы в головном мозге, стволе мозга и спинном мозге, а также другие спинномозговые поражения листериозной этиологии. Энцефалит листериозной этиологии сопровождается выраженным головокружением, тремором, нарушением зрения, судорогами, парезами, параличами, опистотонусом [2, 3]. Реже при листериозе наблюдаются психотические расстройства: депрессия, агрессия, галлюцинации, бредовые состояния [2, 3, 6]. Отмечены случаи выявления листерий у пациентов с установленным диагнозом атипичного паркинсонизма [7]. Уровень летальности при нейролистериозе достигает 30–40% [8]. При генерализованных формах листериозной инфекции рекомендован к приему амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно в сочетании с гентамицином в течение всего лихорадочного периода и до 3 недель с момента нормализации температуры. Опубликованы данные о высокой эффективности линезолида. Второй ряд препаратов представлен фторхинолонами. Результаты исследования датских ученых свидетельствуют, что в 90% случаев, клиницисты назначают цефалоспорины 3–4-го поколения, что является нецелесообразным и приводит к высоким показателям 30-дневной смертности. По мнению авторов, адекватными препаратами помимо бензилпенициллина и аминопенициллина, являются меропенем, сульфаметоксазол/триметоприм и пиперациллин/тазобактам [9].

Описание клинического случая

Приводим описание клинического случая тяжелого течения менингоэнцефалита листериозной этиологии. Пациентка, 37 лет, считала себя здоровой. Изредка отмечала Herpes labialis. В 2014 г. – внематочная беременность, в 2018 г. – физиологические роды, ребенок здоров. До настоящего заболевания находилась в декретном отпуске по уходу за ребенком. Заболела подостро 31.10.2019 г., почувствовав головную боль в затылочной области, боль в мышцах шеи и грудной клетки. 01.11.2019 г. температура тела повысилась до 38,5 °С, появились озноб, выраженная слабость и сонливость. 02.11.2019 г. обследована амбулаторно: эритроциты – 4,32∙10¹²/л, Нb – 144/л, лейкоциты – 18,2∙10⁹/л, п – 10%, с – 84%, э – 1%, л – 3%, м – 2%, СОЭ 4 мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов +++. Анализ мочи без отклонения от нормы. Рентгенография легких патологии не выявила. УЗИ органов брюшной полости и почек – эхопризнаки желчекаменной болезни, холецистита. По назначению терапевта принимала цефподоксим (Цефма) по 200 мг 2 раза в сутки, новиган. На фоне приема препаратов продолжала фебрильно лихорадить. 05.11.2019 г. родственники заметили неадекватность поведения больной, отсутствовал продуктивный контакт, в этот же день госпитализирована в отделение интенсивной терапии для взрослых инфекционных больных. Состояние тяжелое. Температура тела 38,6 °С. Уровень сознания – сопор. Инструкции не выполняет. На вопросы отвечает односложно после паузы. Сопротивляется осмотру. Кожа чистая, бледная. Видимые слизистые не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18/мин, дыхание над легочными полями везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Ps – 96/мин, ритмичный, SрO₂ – 96%. Язык с налетом, влажный. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень +2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Кишечник пальпаторно патологически не изменен. Стул и диурез не нарушены. Неврологический статус: лицо симметричное, глазные щели D = S, зрачки D = S, фотореакция зрачков живая. Резко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Парезы, параличи, патологические симптомы не выявлены. Сухожильные рефлексы с конечностей высокие, D = S. Результаты обследования 05.11.2019 г.: спинномозговая жидкость – прозрачность мутная, цвет до и после центрифугирования – желтоватый, давление – 300 мм вод. ст., цитоз – 663 кл. в 1 мкл, нейтрофилы – 79%, лимфоциты – 21%, белок – 1451 мг/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л. В анализе крови: эритроциты – 4,0∙10¹² /л, Нb – 127/л, тромбоциты – 288 г/л, лейкоциты – 11,8∙10⁹/л, п – 12%, с – 64%, э – 1%, л – 8%, м – 15%, СОЭ 45 мм/ч, общий белок – 61 г/л, мочевина – 4,8 ммоль/л, креатинин – 89 мкмоль/л, глюкоза – 7,6 ммоль/л, билирубин общий – 11,6 мкмоль/л, билирубин прямой – 4,6 мкмоль/л, АЛТ 32 Е/л, ПВ – 17,8 сек, ПТИ – 79%, МНО – 1,32 един., АЧТВ – 32 сек, фибриноген – 6,3 г/л, HBsAg – отриц., AT-HCV суммарные – отриц. Методом ИФА антитела к ВИЧ не выявлены. СКТ головного мозга – данных за объемную и очаговую патологию головного мозга не выявлено. Расширены боковые желудочки и подоболочечные пространства. Установлен диагноз: гнойный менингит неуточненной этиологии. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: 06.11.2019 г. – церебральная кома II, переведена на ИВЛ. Продолжала высоко лихорадить, несмотря на постепенную санацию ликвора (от 18.11.2019 г. цитоз – 34 в 1 мкл, нейтрофилы – 8%, лимфоциты – 92%, белок 908 мг/л), нарастали симптомы энцефалита и вентрикулита – сознание отсутствовало, температура ежедневно повышалась до 40,0 °С, правосторонний гемипарез, двухсторонний гипер- тонус сгибательных мышц кистей, страбизм, анизокория. В анализе крови от 18.11.2019 г.: гиперлейкоцитоз – 27,3∙10⁹/л, миелоциты – 2%, п – 59%, с – 29%, э – 1%, л – 7%, м – 2%, СОЭ – 59 мм/ч. Присоединились признаки повреждения почек: креатинин – 143 мкмоль/л, мочевина – 17,5 ммоль/л, которые трактовались как острая почечная недостаточность. ПВ – 28,7 сек, ПТИ – 49%. Бактериологические исследования ликвора, крови, мочи, испражнений, носоглоточной слизи – отрицательные. Вирусологические исследования материала от пациентки негативные. 18.11.2019 г. в ликворе методом РНИФ исследованы IgM к вирусам гриппа, герпеса I–II типов, Herpes Zoster, аденовирусам, энтеровирусам, токсоплазме – результат отрицательный. 18.11.2019 г. в спинномозговой жидкости методом РНИФ (EUROIMMUN AG, Германия) выявлены IgM к Listeria monocytogenes 4b, в ликворе методом ПЦР (тест-система «ДНК–ТЕХНОЛОГИЯ», Москва) обнаружена Listeria monocytogenes. Таким образом, была установлена листериозная этиология менингоэнцефалита, осложненного вентрикулитом, почечной недостаточностью. С 23.11.2019 г. наметилась положительная динамика в состоянии больной: температура снизилась до субфебрильных цифр, регрессировали оболочечные симптомы и правосторонний гемипарез. Сознание восстановилось 12.12.2019 г., однако в неврологическом статусе преобладали симптомы энцефалита: умеренный бульбарный синдром, выраженный горизонтальный нистагм, двусторонний птоз S > D, страбизм (левое глазное яблоко ротировано кнутри, неподвижно), анизокория S > D. Длительно сохранялся двусторонний мышечный гипертонус кистей. Пациентка с момента госпитализации этапно получала антибактериальную терапию: меропенем (6 г/сутки), ампициллин (6 г/сутки), эндолюмбально гентамицин 4 мг 1 раз в сутки в сочетании с пенициллином 24 млн/сутки внутривенно. Наиболее эффективным оказалось сочетание пенициллина и гентамицина, на фоне чего достаточно быстро восстановилось сознание и регрессировала неврологическая симптоматика. К 10.12.2019 г. температура тела стойко нормализовалась, санировался ликвор. Больная выписана на 50-й день пребывания в стационаре для дальнейшего восстановительного лечения в неврологическом отделении.

Заключение

Таким образом, нервная форма листериозной инфекции может наблюдаться у пациентов, не входящих в группу риска. Она характеризуется тяжелым течением, длительным периодом восстановления нарушенных функций. Несмотря на то, что это заболевание не входит в число распространенных инфекционных болезней, уровень летальности при нем абсолютно оправдывает состояние диагностической настороженности, в котором обязаны находиться врачи различных специальностей в целях обеспечения эффективной и своевременной помощи пациентам.

Дополнительная информация

Финансирование. Публикация подготовлена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

The participation of the authors. All authors made a significant contribution to the search and analysis work and preparation of the article, read and approved the final version before publication.

Об авторах

Ольга Николаевна Домашенко

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Автор, ответственный за переписку.
Email: o_domashenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0517-3141
SPIN-код: 7621-8255

д.м.н, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

г. Донецк

Виталий Андреевич Гридасов

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Email: gridasov_doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1844-4043

ассистент кафедры инфекционных болезней

г. Донецк

Список литературы

Дополнительные файлы