Влияние оппортунистических инфекций на эффективность экстракорпорального оплодотворения у женщин с различным типом бесплодия

Полный текст

Обоснование

Научные источники информации приводят различные показатели частоты бесплодных браков. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2010 г. среди женщин в возрасте от 20 до 44 лет, стремящихся зачать ребенка, частота бесплодия составляла 12,4%. При этом на долю первичного бесплодия приходилось 1,9%, вторичного – 10,5% [1–3]. В европейских странах этот показатель достигал 2,5% для первичного бесплодия, и 25% – для вторичного [4]. В абсолютных цифрах в Европе бесплодными были 186 млн супружеских пар [5]. Частота бесплодного брака в России, согласно исследованиям отечественных ученых, в среднем составляет 10–12%, а по отдельным регионам достигает 20–24% [6, 7].

Т.В. Овсянникова и соавт., ссылаясь на данные ВОЗ, сообщают, что частота бесплодных браков в России превышает 15%, т.е. находится на критическом уровне. В стране, по неполным подсчетам, зарегистрировано 5,5–6,5 млн бесплодных супружеских пар [8].

Согласно данным Российской ассоциации репродукции человека [9], получающей отчеты более чем от 70% ЭКО-центров РФ, с 2011 г. в России около 1% детей родились в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В 2016 г. на 1 млн населения РФ был выполнен 951 цикл ВРТ.

Процедура ЭКО применяется для лечения бесплодия и улучшает качество жизни обоих супругов. Бесплодие подразделяют на первичное, когда женщина никогда не была беременна, и вторичное, когда у женщины наступала беременность (вне зависимости от исхода беременности – роды, выкидыш, аборт). Исследователями определен ряд факторов, повышающих риск бесплодия. Неспособность имплантации зародыша может быть вызвана наличием инфекционной патологии, эндометриозом, трубной патологией и патологией других маточных структур, поэтому ЭКО производится после полного обследования пациентки. Оппортунистические инфекции могут выступать в качестве одной из причин формирования вторичного бесплодия [2, 6, 10]. Известно, что исходно латентное течение многих оппортунистических инфекций в период наступления беременности может переходить в активную фазу и, тем самым, препятствовать нормальному течению гестационного периода. Своевременное выявление и прогнозирование возможной активации оппортунистических инфекций остается недостаточно разработанным. Нами было изучено влияние оппортунистических инфекций на результаты ЭКО, что может быть использовано для создания модели прогнозирования исходов ЭКО.

Цель исследования – изучить соотношение маркеров оппортунистических инфекций у женщин, с различным видом бесплодия, проводящих лечение методом ЭКО для создания модели прогнозирования исходов лечения.

Методы

Дизайн исследования

Ретроспективный анализ 711 амбулаторных карт пациенток в возрасте от 20 до 46 лет, находившихся на лечении бесплодия методами ЭКО в Клинике Кубанского государственного медицинского университета в период с 2016 по 2018 г., в анамнезе которых было до 1–4 неэффективных циклов ЭКО.

Критерии соответствия

Исключены из исследования 3 женщины в связи с неизвестным исходом беременности.

Методы и регистрации исходов

В Дизайне после проведения ЭКО наступление беременности по данным УЗИ произошло у 434 пациенток. Исключены из исследования 3 женщины в связи с неизвестным исходом беременности, соответственно, основную группу составила 431 пациентка. В зависимости от исхода беременности основная группа была разбита на две подгруппы. Первую подгруппу исследования составили 167 женщин, у которых после наступления беременности в результате ЭКО в последующем случились преждевременные роды или произошло прерывание беременности на разных сроках гестации по разным причинам. Вторую группу сравнения составили 264 женщины, после проведения ЭКО родившие в срок здоровых детей.

При подготовке к ЭКО женщины прошли полный курс общеклинического обследования с целью выявления причины бесплодия. Перед планированием беременности всех женщин обследовали на наличие оппортунистических инфекций методомами ИФА и ПЦР. Определяли антитела к оппортунистическим инфекциям (герпетической инфекции (At HSV IgM и G), цитомегаловирусной инфекции (At CMV IgM и IgG) и токсоплазмозу (At TOXO IgM и IgG). Тест-системы, используемые для определения оппортунистических инфекций методомами ИФА и ПЦР, были представлены отечественной компанией « Вектор-Бест».

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами непараметрической статистики на компьютере с использованием программного обеспечения Statistiсa 6.0 for Windows (Stat Soft, Inc.) и Micrisoft Office Excel 2003.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Наступление беременности по данным УЗИ в результате процедуры ЭКО отмечено у 434 пациенток, что составило 61,04 ± 1,83%. В основной группе наблюдения (431 пациентка) прерывание беременности на разных сроках гестации произошло в 34,57 ± 2,29% случаев, преждевременные роды − в 4,18 ± 0,96%. ЭКО завершилось срочными родами в 61,25 ± 2,35% случаев. Всего было рождено 282 ребенка, и общий процент эффективности ЭКО, разрешившегося рождением детей, составил 39,66 ± 1,83% в генеральной выборке, а в группе с наступившей беременностью – 65,43 ± 2,29% (табл. 1).

 

Таблица 1

Исходы процедуры ЭКО в основной группе наблюдения

Исходы проведения ЭКО	Число наблюдений, n	M ± m, %
Основная группа	431	–
1-я группа	167	–
Роды преждевременные	18	4,18 ± 0,96
Прерывание беременности	149	34,57 ± 2,29
2-я группа
Роды срочные	264	61,25 ± 2,35
Количество рожденных детей	282	65,43 ± 2,29

 

Проведенное перед планированием беременности обследование на наличие оппортунистических инфекций методомами ИФА и ПЦР во всех случаях выявило отсутствие IgM и отрицательные результаты ПЦР к оппортунистическим инфекциям.

Основные результаты исследования

Наше внимание привлекли женщины, обратившиеся за медицинской помощью, у которых после наступления беременности в результате ЭКО случились преждевременные роды или произошло прерывание беременности на разных сроках гестации: 167 человек, составивших первую группу исследования.

Наличие антител класса IgG к возбудителям оппортунистических инфекций выявлено у 100% пациентов первой группы, что свидетельствовало о произошедшем ранее контакте с возбудителем. Серологические маркеры только к одному возбудителю (моно-инфицирование) наблюдались у 53 человек, что составило 31,74 ± 3,60% (табл. 2), из них антитела только к цитомегаловирусу (CMV IgG) были обнаружены у 19 (35,85 ± 6,59%), антитела только к токсоплазме (TOXO IgG) – у 6 (11,32 ± 3,16%), антитела только к вирусам герпеса (HSVI-II IgG) – у 28 человек (52,83 ± 4,41%). Инфицированность несколькими возбудителями в разных сочетаниях встречалась в 2 раза чаще, и имела место у 114 человек, что составило 68,26 ± 3,61%, из них антитела к цитомегаловирусу, вирусам герпеса и токсоплазме были обнаружены лишь у 7 человек (6,14 ± 2,25%), антитела к цитомегаловирусу и вирусам герпеса (HSV I–II IgG) – у 88 (77,19 ± 3,39%), к вирусам герпеса (HSV I–II IgG) и токсоплазме – у 9 (7,98 ± 2,53%), антитела к цитомегаловирусу и токсоплазме – у 10 (8,77 ± 2,65%).

 

Таблица 2

Частота регистрации серологических маркеров оппортунистических инфекций у женщин с различными результатами ЭКО

IgG	1-я группа		2-я группа		p
	число наблюдений, n	M ± m, %	число наблюдений, n	M ± m, %
Моноинфицирование:	53	31,74 ± 3,60	121	45,83 ± 3,07	< 0,01
СМV	19	35,85 ± 6,59	29	23,97 ± 3,88	< 0,01
HSV	28	52,83 ± 4,41	75	61,98 ± 4,41	–
TOXO	6	11,32 ± 3,16	17	14,05 ± 3,16	–
Полиинфицирование:	114	68,26 ± 3,61	143	54,17 ± 3,07	< 0,01
СМV+ HSV+TOXO	7	6,14 ± 2,25	48	33,57 ± 3,95	< 0,001
СМV+ HSV	88	77,19 ± 3,39	68	47,55 ± 4,18	< 0,001
HSV+ TOXO	9	7,98 ± 2,53	8	5,59 ± 1,92	–
СМV+TOXO	10	8,77 ± 2,65	19	13,29 ± 2,84	–

 

Вторую группу (группа сравнения) составили 264 женщины, беременности которых закончились срочными родами. Наличие антител класса IgG к возбудителям оппортунистических инфекций выявлено так же в 100% случаев. Серологические маркеры только к одной оппортунистической инфекции (моно-инфицирование) наблюдались у 121 человека, что составило 45,83 ± 3,07%, достоверно реже, чем в первой группе (p < 0,01), из них, антитела только к цитомегаловирусу (CMV IgG) были обнаружены у 29 (23,97 ± 3,88%), только к токсоплазме (TOXO IgG) – у 17 (14,05 ± 3,16%), только к вирусам герпеса (HSV I–II IgG) – у 75 (68,98 ± 4,41%). Инфицированность несколькими возбудителями в разных сочетаниях имела место у 143 человек, что составило 54,17 ± 3,07% (см. табл. 2).

В целом, во второй группе, включавшей женщин, у которых ЭКО завершилось срочными родами, достоверно чаще (p < 0,01) присутствовали маркеры только к одной оппортунистической инфекции, преимущественно к вирусам герпеса I–II типа, при этом маркеры только к цитомегаловирусной инфекции регистрировались достоверно реже (p < 0,01). В то же время в этой группе достоверно чаще (p < 0,001) присутствовали маркеры ко всем трем инфекциям (СМV+HSV+TOXO) и достоверно реже (p < 0,001) присутствовали антитела только к вирусной инфекции (СМV+HSV). При этом, в случаях выявления IgG к нескольким оппортунистическим инфекциям CMV IgG присутствовали у 105 человек (92,11 ± 2,53%) первой группы и у 135 (94,41 ± 1,92%) − второй. Нельзя исключить, что в первой группе произошла активация цитомегаловирусной инфекции, что привело к прерыванию беременности и преждевременным родам, однако, исходное наличие IgG CMV не позволяло это прогнозировать. Наличие антител к цитомегаловирусной инфекциии не препятствует благополучному исходу ЭКО, но заставляет контролировать активность данной инфекции у пациента.

Первая группа исследования была разделена на две подгруппы в зависимости от вида бесплодия: первичное бесплодие (подгруппа IА) и вторичное бесплодие (подгруппа IВ). С диагнозом первичного бесплодия (подгруппа IА) было 94 человека (56,29 ± 3,84%). Диагностированная гинекологическая патология: диффузные изменения эндометрия – 18,2%, полип эндометрия – 3%, спаечный процесс в малом тазу – 18%. Серологические маркеры только к одной оппортунистической инфекции наблюдались у 26 человек подгруппы IА, что составило 27,7 ± 4,61%. Из них антитела только к цитомегаловирусу (CMV IgG) были обнаружены у 7 человек, антитела только к токсоплазме (TOXO IgG) – у 3, антитела только к вирусам герпеса (HSV I–II IgG) – у 16 (61,5 ± 9,54%). Инфицированность несколькими возбудителями в разных сочетаниях встречалась в 2,6 раза чаще и имела место у 68 человек, что составило 72,3 ± 4,61% (табл. 3).

 

Таблица 3

Частота регистрации серологических маркеров оппортунистических инфекций у женщин 1-й группы исследования при первичном и вторичном бесплодии

IgG	Подгруппа IА		Подгруппа IВ		p
	число наблюдений, n	M ± m, %	число наблюдений, n	M ± m, %
Моноинфицирование:	26	27,7 ± 4,61	9	12,3 ± 3,85	< 0,05
СМV	7	26,9 ± 8,70	3	33,3 ± 15,71	–
HSV	16	61,5 ± 9,54	5	55,6 ± 16,56	–
TOXO	3	11,5 ± 6,27	1	11,1 ± 10,48	–
Полиинфицирование:	68	72,3 ± 4,61	64	87,7 ± 3,85	< 0,05
СМV+ HSV+ TOXO	14	10,59 ± 4,90	19	29,69 ± 5,71	< 0,05
СМV+ HSV	24	35,29 ± 5,80	21	32,81 ± 5,87	–
HSV+ TOXO	13	19,12 ± 4,77	10	15,63 ± 4,54	–
СМV+TOXO	17	25,00 ± 5,25	14	21,88 ± 5,17	–

 

Вторичное бесплодие имело место у 73 пациенток (подгруппа IВ), что составляет 43,71 ± 3,84%. В этой подгруппе достоверно реже (p < 0,05), чем в подгруппе IA, регистрировались маркеры только к одной инфекции и достоверно чаще (p < 0,05) определялось сочетание IgG к различным тестируемым заболеваниям. Антитела только к цитомегаловирусу (CMV IgG) были обнаружены у 3 человек, антитела только к токсоплазме – у 1, антитела только к вирусам герпеса (HSV I–II IgG) – у 5. Инфицированность несколькими возбудителями в разных сочетаниях встречалась в 7,8 раза чаще, чем моноинфицирование, и отмечена у 64 человек, что составило 87,7 ± 3,85%. Достоверно чаще, чем в подгруппе IA (p < 0,05), определялись антитела сразу к трем возбудителям – цитомегаловирусу, вирусам герпеса HSV I–II и токсоплазме (29,69 ± 5,71%) (см. табл. 3).

Вторая группа (группа сравнения), в которой ЭКО у 282 женщин завершилось рождением детей в срок, также была разделена на 2 подгруппы в зависимости от вида бесплодия: первичное бесплодие (подгруппа IIA) и вторичное бесплодие (подгруппа IIВ).

С диагнозом первичного бесплодия (подгруппа IIА) наблюдались 84 человека (29,72 ± 2,72%). Гинекологическая патология, выявленная в данной группе, была следующей: диффузные изменения эндометрия – у 17,2%, полип эндометрия – у 4%, спаечный процесс в малом тазу – у 20%. Серологические маркеры только к одной оппортунистической инфекции наблюдались в 38,1 ± 5,30% случаев. Инфицированность несколькими возбудителями в разных сочетаниях встречалась в 1,6 раза чаще и имела место у 61,9 ± 5,30% обследованных. Различные сочетания антител к оппортунистическим возбудителям регистрировались в близких долях.

У 198 пациенток имело место вторичное бесплодие (подгруппа IIВ), что составляло 70,21 ± 2,72%. В этой группе была диагностирована следующая гинекологическая патология: диффузные изменения эндометрия – 7,2%, полип эндометрия – 1%, спаечный процесс в малом тазу – 16%. Антитела только к одному из тестированных заболеваний определены в 24,24 ± 3,05% случаев, что достоверно ниже частоты моноинфицирования в подгруппе IIA (p < 0,05). Инфицированность несколькими возбудителями в разных сочетаниях встречалась в 3 раза чаще и имела место у 150 человек, что составило 75,76 ± 3,05%, а также была достоверно выше, чем в подгруппе IIA. При этом, подгруппа IIВ отличалась большей частотой обнаружения маркеров вирусных инфекций, а именно: антитела к цитомегаловирусу (CMV IgG) и вирусам герпеса (HSV I–II IgG) обнаружены у 88 человек (58,67 ± 4,02%) (табл. 4).

 

Таблица 4

Частота регистрации серологических маркеров оппортунистических инфекций у женщин 2-й группы исследования при первичном и вторичном бесплодии

IgG	Подгруппа IIА		Подгруппа IIВ		p
	число наблюдений, n	M ± m, %	число наблюдений, n	M ± m, %
Моноинфицирование:	32	38,10 ± 5,30	48	24,24 ± 3,05	< 0,05
СМV	8	25,00 ± 7,65	9	18,75 ± 5,63	–
HSV	19	59,38 ± 8,68	34	70,83 ± 6,56	–
TOXO	5	15,63 ± 6,48	5	10,42 ± 4,41	–
Полиинфицирование:	52	61,90 ± 5,30	150	75,76 ± 3,05	< 0,05
СМV+ HSV+ TOXO	14	26,92 ± 6,15	34	22,67 ± 3,42	–
СМV+ HSV	12	23,08 ± 5,84	88	58,67 ± 4,02	< 0,001
HSV+ TOXO	11	21,15 ± 5,66	10	6,67 ± 2,04	< 0,05
СМV+TOXO	15	28,85 ± 6,28	19	12,67 ± 2,72	< 0,05

* Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды. Методические указания, МУ 4.2.2723-10.

 

Обсуждение

Таким образом, у женщин как с первичным, так и со вторичным типом бесплодия, планирующих ЭКО, в подавляющем большинстве случаев определяются серологические маркеры к оппортунистическим инфекциям, что в целом, с учетом возраста пациенток, может отражать состояние инфицированности в популяции. Однако частота регистрации маркеров различается в зависимости от вида бесплодия и исхода ЭКО.

Cреди изученной группы женщин с признаками латентного течения оппортунистических инфекций положительные результаты ЭКО отмечены в 40% случаев. При успешном завершении ЭКО срочными родами чаще присутствуют маркеры только к вирусам герпеса I–II типа, и реже регистрируются маркеры к цитомегаловирусной инфекции. Напротив, при наступлении прежде-временных родов или срыва беременности определяются маркеры инфицирования несколькими оппортунистами.

Наибольшая частота регистрации IgG к тестируемым инфекциям выявлена у женщин со вторичным бесплодием, у которых в результате ЭКО случились преждевременные роды или прерывание беременности на разных сроках гестации. В этой группе достоверно чаще (p < 0,05), чем при первичном бесплодии, присутствовали маркеры нескольких оппортунистических инфекций, и достоверно реже (p < 0,05) регистрировались маркеры только к одному заболеванию.

Наиболее значимым, на наш взгляд, было присутствие IgG к цитомегаловирусу. Цитомегаловирусная инфекция способна к реактивации при наступлении гипоиммуных состояний, что нередко становится причиной срыва беременности [3, 4]. В 1-й группе исследования, в которой после наступления беременности в результате ЭКО в последующем случились преждевременные роды или произошло прерывание на разных сроках гестации, частота выявления IgG к CMV составила 74,25 ± 3,38%, что достоверно больше частоты во второй группе сравнения с благополучным течением беременности 62,12 ± 2,99% (p < 0,01). Однако при сравнении частоты регистрации IgG к CMV в подгруппах со вторичным бесплодием IB и IIB достоверных различий получено не было.

Известно, что исследование на оппортунистические инфекции позволяет сузить круг причин бесплодия. Лишь третьей части всех женщин после ЭКО удается забеременеть. Обязательно ли обследовать на оппортунистические инфекции перед планированием ЭКО? Безусловно, это позволит исключить внутриутробное инфицирование и поднимет шансы наступления беременности. На успешность ЭКО влияют не только отсутствие гинекологических заболеваний, но также тип оппортунистической инфекции, выраженность иммунного ответа [2].

Наличие маркеров инфицирования (IgG) токсоплазмозом, герпетическими вирусами I и II типов, цитомегаловирусом не является противопоказанием к проведению ЭКО. Однако, как показывает наше исследование, высокая частота инфицирования оппортунистическими инфекциями может отрицательно сказываться на течении беременности и ее исходе. В этих случаях рекомендуется проводить повторное обследование женщины для своевременного выявления реактивации инфекционного процеса.

Заключение

Сочетание нескольких оппортунистических инфекций, в том числе при латентном течении, может оказывать негативное влияние на эффективность ЭКО, приводя к снижению процента положительных результатов.

Для вторичного бесплодия характерно присутствие маркеров нескольких оппортунистических инфекций.

Обследование на оппортунистические инфекции является необходимой частью подготовки женщины к процедуре ЭКО.

Дополнительная информация

Благодарность. Авторы выражают благодарность главному врачу Клиники Кубанского государственного медицинского университета д.м.н. В.А. Крутовой за помощь в организации сбора данных при написании статьи.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования – Авдеева М.Г., Кончакова Е.А., Кончакова А.А.; сбор и обработка материала – Кончакова Е.А., Кончакова А.А., Добриев Х.Я.; статистическая обработка – Кончакова Е.А., Кончакова А.А., Добриев Х.Я.; написание текста – Кончакова Е.А., Кончакова А.А.; редактирование – Авдеева М.Г. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Acknowledgements. The authors Express their gratitude to the chief doctor Kuban State Medical University V.A. Krutovoiy MD, PhD for assistance in organizing data collection when writing an article.

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Participation of the authors: concept and design of the study – Avdeeva M.G., Konchakova E.A., Konchakova A.A.; collection and processing of material – Konchakov E.A., Konchakova A.A., Dobriev H.Ya.; statistical processing – Konchakov E.A., Konchakova A.A., Dobriev H.Ya.; writing of the text – Konchakov E.A., Konchakova A.A.; editing – Avdeeva M.G.

Об авторах

Екатерина Александровна Кончакова

Кубанский государственный медицинский университет

Email: konchakova01@mail.ru

MD

Россия, Краснодар

Марина Геннадьевна Авдеева

Кубанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: avdeevam@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4979-8768
SPIN-код: 2066-2690

д.м.н., профессор

Россия, Краснодар

Анна Александровна Кончакова

Кубанский государственный медицинский университет

Email: AAKK93@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2899-5084
SPIN-код: 7674-8090

MD

Россия, Краснодар

Хусен Яхьяевич Добриев

Кубанский государственный медицинский университет

Email: nogueira08@mail.ru

student

Россия, Краснодар

Список литературы

Дополнительные файлы