Acute brucellosis, complicated by lumbar spine spleniditis and epidurae: clinical observation

Full Text

Введение

Бруцеллез остается одной из наиболее распространенных зоонозных инфекций в мире, ежегодно поражающей более 500 000 человек. При этом эксперты полагают, что истинная заболеваемость может быть в 10–25 раз выше в силу сложностей диагностики и неполноценной регистрации всех случаев, а также по причине высокой частоты бессимптомных форм заболевания в эндемичных регионах [1, 2]. Заболевание бруцеллезом представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения ряда эндемичных стран Средиземноморья, Ближнего Востока, Азии и Латинской Америки, однако и неэндемичные регионы оказываются вовлеченными в данную проблему вследствие активных миграционных процессов населения и гастрономического туризма [3].

Бруцеллезная инфекция, также сохраняет высокую значимость в Российской Федерации в регионах с развитым животноводством, в том числе и на Северном Кавказе [1, 9]. Республика Дагестан относится к регионам с неблагополучной эпизоотической и эпидемиологической обстановкой по бруцеллёзу, что обусловливает высокие риски инфицирования у ряда категорий лиц, включая профессионально контактирующих с сельскохозяйственными животными.

Будучи системным инфекционным заболеванием с полиморфной клинической картиной, бруцеллез ассоциирован с поражением множества органов и систем организма человека, однако дисфункция и осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА) являются доминирующими. Поражение ОДА встречается у 10–85% пациентов, что чаще всего связано с инфицированием наиболее вирулентным вариантом возбудителя — Brucella melitensis [4, 5]. Спектр костно-суставных проявлений варьирует от банальных «летучих» артралгий до сакроилиита и тяжелого деструктивного остеомиелита [2]. В структуре остеоартрикулярных проявлений ведущее место занимает поражение позвоночника (бруцеллёзный спондилит/спондилодисцит) - деструктивное воспаление позвоночника, диагностируемое у 2–60% пациентов [6, 7, 10.]. Наиболее часто патологический процесс локализуется в поясничном отделе (L4–L5 и L5–S1), что обусловлено особенностями богатого кровоснабжения замыкательных пластинок тел позвонков, способствующего гематогенному заносу возбудителя [8]. Клиническая картина бруцеллёзного спондилодисцита нередко маскируется под дегенеративно‑дистрофические заболевания позвоночника, что приводит к поздней диагностике, нерациональной терапии и формированию тяжёлых осложнений - стойкого болевого синдрома, эпидурита, эпидуральных абсцессов, компрессии невральных структур и инвалидизации [10]. Существует сложность дифференциации бруцеллезного спондилодисцита с туберкулезным спондилитом (болезнью Потта), что также одна из причин значительной задержки в верификации диагноза. В связи с этим, своевременная диагностика не только нозологии заболевания, но и идентификация ведущих синдромов и осложнений бруцеллеза позволит выбрать адекватную стратегию ведения пациента. Лечение пациентов с бруцеллезным спондилодисцитом является непростой задачей для многодисциплинарной команды клинических специалистов-врачей терапевтического, неврологического и хирургического профилей.

Цель данного сообщения – продемонстрировать в представленном клиническом наблюдении сложности дифференциации бруцеллёзного спондилодисцита и эпидурита с дегенеративной патологией позвоночника, а также обосновать необходимость проведения комбинированной этиотропной (антибактериальной) и нейрохирургической тактики.

Материалы и методы: В статье приводится детальный разбор клинического случая острого бруцеллеза, осложненного спондилодисцитом. Описана последовательность совокупных диагностических мероприятий, включая визуализационные методы и интерпретацию данных МРТ- исследования (демонстрирующих зону воспалительной инфильтрации и деструкции), позволившая выявить характерное поражение позвоночно-двигательного сегмента. На основании проведенного анализа даны рекомендации по комплексному обследованию пациентов с подозрением на данную патологию и тактическим направлениям по предотвращению неблагоприятных исходов.

описание клинического случая

Пациент: И., 36 лет, поступил 06.08.2025 г. в инфекционное отделение районной больницы Республики Дагестан с жалобами на: повышение температуры тела до 38–40 °С, преимущественно в вечерние часы, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, ночной гипергидроз, периодическую головную боль, интенсивную боль в пояснично‑крестцовой области с иррадиацией в правую ногу по латеральной поверхности бедра и голени до I пальца стопы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, усиливающееся при ходьбе и наклоне вперёд.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с июля 2025 года, когда впервые появились фебрильная лихорадка до 40 °С, сопровождающаяся ознобом, ночная потливость, выраженная слабость. Через 5–7 дней от начала болезни появились умеренная боль и скованность в поясничном отделе с понижением переносимости нагрузки и без указаний на предшествующие факты травматизации в анамнезе. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП − ибупрофен и др.) с кратковременным эффектом. В связи с усилением болей в спине госпитализирован в хирургическое отделение районной больницы (13.07.25–23.07.2025) с диагнозом: «Другие спондилезы (M47.8)».

В результате дальнейшего обследования в нейрохирургическом отделении районной клинической больницы (23.07.25–01.08.2025) был определен диагноз: «Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (M51.1). Грыжа межпозвоночного диска L5–S1 с латерализацией вправо». На фоне проводимой консервативной терапии существенной положительной динамики отмечено не было; удалось частично редуцировать болевой синдром. Учитывая сохраняющуюся лихорадку и ночную потливость, а также эпидемиологический анамнез, рекомендована консультация специалиста инфекциониста и дополнительное специальное обследование на бруцеллез в условиях инфекционного стационара.

Стационарный этап ведения пациента: инфекционная больница.

Эпидемиологический анамнез. В период с марта по май 2025 г. пациент работал чабаном в зоне отгонного животноводства Республики Дагестан, где регистрировалось эпизоотическое неблагополучие по бруцеллезу среди мелкого и крупного рогатого скота (МРС и КРС). Пациент не отрицает непосредственное участие в окоте мелкого рогатого скота и забое крупного рогатого скота, контакт с биологическими жидкостями животных без средств индивидуальной защиты, а также употребление некипяченого молока и продуктов домашнего производства.

Данные объективного статуса. Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено наличием интоксикационного, астенического и болевого синдромов. Сознание сохранено, менингеальной и очаговой симптоматики нет. Кожа обычной окраски, чистая, выраженный гипергидроз. Температура тела 38,8 °С. Периферических отеков и лимфаденопатии не выявлено. Ортопедо-неврологический статус: походка «щадящая», передвижение с опорой на трость и с затруднением на правую ногу. Сохраняется постоянная интенсивная боль в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в правую ногу по латеральной поверхности бедра и голени. Объем движений в пояснице ограничен, особенно при наклоне вперед. Исследование функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы не выявило значимых отклонений (ЧДД 18 в мин, SpO₂ 97 %, АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца невыраженно приглушены, ритмичные). Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Лабораторные и инструментальные исследования. Показатели гемограммы на момент поступления в инфекционный стационар (05.08.2025 г.) − в границах нормы, за исключением незначительной лейкопении и повышения показателя СОЭ до 30 мм/ч. Биохимический анализ крови выявил невыраженное повышение печеночных трансаминаз (АЛТ − 83 Ед/л, АСТ − 64 Ед/л) и значительное повышение С‑реактивного белка (СРБ − 31,2 мг/л). В повторном биохимическом анализе (18.08.2025 г.) на фоне терапии отмечена нормализация показателей трансаминаз и заметное снижение СРБ (до 9,6 мг/л), другие показатели биохимической панели сохранялись в пределах референсных значений. Специальное тестирование на бруцеллезную инфекцию: иммунологическое исследование – иммуноферментный анализ (ИФА) от 15.08.2025 г. − обнаружены антитела к Brucella spp. (IgM 2,47 Ед, IgG 11,99 Ед); реакция Райта от 09.08.2025 г. – положительная. Лабораторное тестирование (ПЦР, серологическое и пр.) позволило исключить другие инфекционные заболевания – вирусные гепатиты, ВИЧ- и туберкулезную инфекции. Основные отклонения показателей лабораторных тестов представлены в таблице №1.

Визуализационные методы исследования: ЭКГ (07.08.2025 г.): синусовый ритм, ЧСС 76 в мин, ЭОС отклонена влево. МСКТ органов грудной клетки (16.07.2025 г.) – картина без очаговой и инфильтративной патологии, что косвенно снижает вероятность активного туберкулёза лёгких. МСКТ поясничного отдела позвоночника (16.07.2025 г.): признаки остеохондроза, грыжа диска. МРТ поясничного отдела (23.07.2025г.): дегенеративно‑дистрофические изменения межпозвонковых дисков, правосторонняя субартикулярная экструзия диска L5–S1, изменения по типу Modic I на уровне L5–S1, МР‑признаки эпидурита на этом уровне. Выполненные визуализационные диагностические методы отражены в рисунка ( 1,2,3).

Диагностическая концепция основывалась на совокупности (1) анамнестических (профессиональный эпидемиологический фактор – тесный контакт с МРС и КРС), (2) клинических (длительная фебрильная лихорадка, ночной гипергидроз, астения, выраженный болевой синдром в пояснично‑крестцовой области с радикулопатией) данных, (3) результатах комплексного исследования (повышение СОЭ и СРБ при отсутствии лейкоцитоза, положительные иммунологические тесты на бруцеллёз; МР‑признаки поражения позвоночника на уровне L5–S1 с эпидуритом), а также посредством исключения другой этиологии (туберкулёзной и пр.).

Таким образом, установлен основной диагноз: «Острый бруцеллез, остеоартикулярная форма. Бруцеллезный спондилодисцит L5–S1 с эпидуритом. Радикулопатия L5–S1.

Лечение в инфекционном стационаре и течение заболевания. Назначена и проводилась комбинированная антибактериальная терапия: рифампицин 600 мг внутривенно капельно №5 с последующим переходом на прием внутрь в дозе 600 мг/сут; доксициклин 100 мг 2 раза, а также симптоматическая терапия (НПВС, анальгетики и др.). Проводимое лечение с положительным эффектом: нормализация температуры тела, купирование цефалгии, значительное уменьшение выраженности гипергидроза. Однако выраженность боли в поясничной области снизилась незначительно, сохранялась выраженная скованность при наклонах и затруднение при передвижении. Пациент был выписан из стационара (на 19 день) на амбулаторное долечивание с рекомендациями продолжить прием антибактериальных средств (доксициклина по 100 мг 2 раза в день и рифампицина по 600 мг в сутки в течение не менее 3 месяцев), а также настоятельно рекомендована повторная консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Нейрохирургический стационарный этап ведения пациента. Через месяц после выписки из инфекционного стационара пациент был госпитализирован в нейрохирургическое отделение республиканской клинической больницы (РКБ) в связи с ухудшением состояния: усилением болевого синдрома в поясничной области, появлением иррадиации в левую ногу и онемения задней поверхности бедра.

По результатам повторного исследования, включая МРТ выявлена: «Дорсопатия. Спондилодисцит на уровне L5−S1. Эпидурит по левому переднебоковому контуру тел позвонков с формированием вторичного стеноза позвоночного канала. Грыжа межпозвоночного диска L5–S1 слева. Выраженный болевой синдром». Выполнено оперативное вмешательство: тотальная ламинэктомия L5–S1. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12-е сутки. На фоне сочетания хирургической декомпрессии с продолжающейся антибактериальной терапией (АБТ) отмечен выраженный регресс болевого синдрома, уменьшение неврологических проявлений, улучшение общего соматического состояния и восстановление объема движений. Пациент был выписан из нейрохирургического отделения под наблюдение инфекциониста с рекомендацией продолжить АБТ по согласованной схеме и пройти курс реабилитации, направленный на укрепление мышечного корсета. Запланирован второй этап хирургического лечения − костно-пластическая стабилизация позвоночника.

Дифференциальный диагноз

Представленный случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики бруцеллезного спондилодисцита, требующей исключения широкого спектра патологий. В первую очередь проводилось разграничение с туберкулезным спондилитом, против которого свидетельствовали острое фебрильное начало, отрицательные ПЦР-тесты и отсутствие легочных изменений на МСКТ. Неспецифический гнойный остеомиелит был исключен ввиду отсутствия первичного септического очага и умеренности лейкоцитарной реакции крови. Первоначальные подозрения на дегенеративные заболевания (остеохондроз, грыжа диска) были опровергнуты наличием системных симптомов интоксикации и выраженного ночного гипергидроза. Решающую роль сыграли данные МРТ, выявившие воспалительный отек костного мозга (Modic I) и эпидурит, что также позволило исключить онкопатологию и болезнь Бехтерева. Окончательная верификация диагноза базировалась на характерном эпидемиологическом анамнезе и положительных серологических реакциях (Райта, Хеддельсона, ИФА). Правильность диагностической концепции подтвердилась быстрым клиническим улучшением на фоне специфической антибактериальной терапии.

Обсуждение.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует типичные сложности диагностики бруцеллезного спондилодисцита и характерные ошибки со стороны клиницистов на ранних этапах ведения пациента.

У пациента с длительной фебрильной лихорадкой, ночным гипергидрозом и болями в пояснице первичный диагноз в пользу дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (остеохондроз, грыжа диска L5–S1 с радикулопатией) оказался ошибочным, в связи с чем, прерван диагностический поиск и задержана этиотропная терапия. Подобная «маскировка» бруцеллеза под заболевания опорно-двигательного аппарата неоднократно описывалась в литературе [8, 1, 10]. Лихорадка и выраженная потливость, часто являющиеся «клиническими маркерами» инфекционного процесса, не были должным образом интерпретированы вплоть до консультации инфекциониста.

Опорными аргументами, указывающими на бруцеллёз в данном клиническом случае, являлись: профессиональный эпидемиологический анамнез; сочетание длительной неуточненной лихорадки с ночным гипергидрозом и стойким болевым синдромом в позвоночнике; а также отсутствие выраженного лейкоцитоза при повышении лабораторных воспалительных маркеров (СОЭ и СРБ), что в конечном итоге подтверждено положительными результатами специфических диагностических тестов на данную инфекцию (выявление IgM и IgG - антител к Brucella spp. и положительные реакции Райта, Хеддельсона). Следует отметить, что титр реакции Райта 1:100 может считаться пограничным, однако в условиях высокой эндемичности региона, характерной клинической картины и наличия IgM/IgG к Brucella spp. он приобретает диагностическую значимость [10].

Особого внимания заслуживают результаты визуализационных методов (МРТ поясничного отдела позвоночника): выявленные изменения замыкательных пластинок по типу Modic I (отек костного мозга) в сочетании с экструзией диска и эпидуритом являются типичными признаками спондилодисцита. При бруцеллезном спондилодисците поражение чаще всего на уровне − L4-L5, L5-S1, начинаясь с передней верхней замыкательной пластинки и распространяясь на диск. Эпидурит возникает как реактивное или гнойное воспаление, приводящее к сдавлению нервных структур [10].

Согласно современным рекомендациям ВОЗ и национальным клиническим руководствам, основу лечения данного осложненного варианта бруцеллеза составляет комбинированная пролонгированная антибактериальная терапия, включающая, как правило, доксициклин и рифампицин (иногда дополнительно аминогликозиды) в первые недели лечения картины и наличия IgM/IgG к Brucella spp. он приобретает диагностическую значимость [9]. Продолжительность терапии при поражении позвоночника обычно составляет не менее 3 месяцев, а с учетом клинико-лабораторной динамики может быть более длительной [10]. В данном случае была применена двухкомпонентная схема (доксициклин + рифампицин), которая позволила купировать системные проявления инфекции и снизить воспалительную активность.

Несмотря на адекватную этиотропную терапию, консервативное лечение пациента оказалось недостаточно эффективным в отношении компрессионного синдрома. Сохранение выраженных болей в поясничной области, прогрессирование неврологической симптоматики и развитие вторичного стеноза позвоночного канала указали на необходимость хирургической декомпрессии. Показаниями к хирургическому вмешательству при бруцеллезном спондилите также являются: нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и наличие крупного эпидурального абсцесса/эпидурита, сдавливающего спинной мозг или корешки. 

Ряд исследований показал, что оптимальной тактикой при бруцеллезном спондилодисците с компрессией нервных структур является сочетание длительной антибактериальной терапии с ранним нейрохирургическим вмешательством (ламинэктомией, декомпрессией, при показаниях − стабилизирующими операциями) [10.]. Эти сочетанные меры позволяют эффективно контролировать инфекционный процесс, устранять компрессию корешков/спинного мозга и снижать риск формирования стойкого болевого синдрома и инвалидизации. Проведенная пациенту ламинэктомия позволила устранить стеноз и купировать неврологическую симптоматику.

Таким образом, представленный клинический случай указывает на высокую диагностическую ценность эпиданамнеза у пациентов с лихорадкой и болями в спине, что позволит включить бруцеллез в дифференциальной круг диагностики дорсалгий и затем подтвердить данный диагноз специальными серологическими и визуализационными (МРТ) методами. Кроме того, данное наблюдение показало важность определения / исключения осложнений бруцеллёзного спондилодисцита (эпидурит, вторичный стеноз позвоночного канала), требующих хирургической тактики.

 

Заключение.

У пациентов из эндемичных по бруцеллёзу регионов, которые имеют в клинической картине сочетание неуточненной фебрильной лихорадки, гипергидроза и дорсального болевого синдрома диагностическая версия в пользу бруцеллёзного спондилодисцита при дифференциации должна рассматриваться в ряду приоритетных, что позволит своевременно ее подтвердить специальными серологическими тестами. Ведение пациентов с осложненными формами бруцеллеза (спондилодисцит, эпидурит и пр.) требует мультидисциплинарного взаимодействия инфекционистов, неврологов и нейрохирургов для согласования сочетанной тактики − адекватной этиотропной терапии и нейрохирургической декомпрессии, что позволяет добиться регресса клинических проявлений и улучшить прогноз.

 

 

Таблица 1. Отклонения в результатах лабораторного тестирования при поступлении в инфекционный стационар.

Показатель /	Результат отклонения	Референсные значения
ГЕМОГРАММА
Лейкоциты	3,2 *10^9/л	4–10 *10^9/л
Нейтрофилы	1,6 x 10^9/л	1,8–7,7 x 10^9/л
СОЭ	30 мм/ч.	0–20 мм/ч
БИОХИМИЯ
СРБ	31,2	<5 мг/л
АЛТ	83 Ед/л	< 41–45 Ед/л
АСТ	64 Ед/л	< 41–45 Ед/л
СЕРОЛОГИЯ
ИФА (15.08.2025)	АТ к бруцелле IgM -2,47 Ед. АТ к бруцелле Ig G – 11,99 Ед.	Не обнаружено/ <1
Реакция Райта	1:100 (слабоположительная)	Отрицательная
Реакция Хеддельсона	Положительная	Отрицательная
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ/ ДРУГИЕ
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 23.07.2025	Заключение: дегенеративно дистрофические изменения межпозвонковых дисков, правосторонняя субартикулярная экструзия диска L5–S1, изменения по типу Modic I на уровне L5–S1, МР признаки эпидурита на этом уровне
МСКТ органов грудной клетки (16.07.2025)	МСКТ картина без очаговой и инфильтративной патологии
МСКТ поясничного отдела позвоночника (16.07.2025)	КТ признаки остеохондроза. Грыжа диска L5-S1. Левосторонний сколиоз.

About the authors

Olga Aleksandrovna Burgasova

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba; N.F. Gamaleya National Research Center for Epidemiology and Microbiology, Ministry of Health of Russia; Infectious Diseases Clinical Hospital No.1 of the Moscow City Health Department

Author for correspondence.
Email: olgaburgasova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5486-0837
SPIN-code: 5103-0451

Professor, MD

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

Rasim Rinatovich Khodzhibekov

Email: rasim.khodzhibekov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9703-8459
SPIN-code: 1090-4204
Scopus Author ID: 1192764

Asiyat Asildarovna Dalgatova

Email: doctorchar2017@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7414-4360
SPIN-code: 6777-7950

Vera Borisovna Tetova

Email: tetovera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4007-7622
SPIN-code: 3428-5987

Ayshat Karaevna Karaeva

Email: aishat05@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4394-7355
SPIN-code: 8234-2920

References

Supplementary files