Differential diagnosis of rabies: a case report from the Tver region

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Бешенство — природно-очаговое заболевание, которое поражает всех теплокровных позвоночных и является абсолютно смертельным для человека. Известны единичные случаи выживания людей с подтверждённым бешенством, которые заразились, что принципиально важно, от летучих мышей и получили терапию по Милуокскому протоколу (Milwaukee Protocol). Однако ввиду низкой эффективности в настоящее время этот метод не применяют [1]. Заболевание вызывают вирусы рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Классическую форму бешенства у людей обычно вызывает Rabies lyssavirus (устаревшее Rabies virus). Для данного заболевания характерны специфические клинические симптомы поражения головного мозга (гидрофобия, фотофобия, аэрофобия), а также наличие стадии возбуждения [2]. Бешенство летучих мышей вызывают другие виды Lyssavirus, которые насчитывают 12 серотипов, разделённых на 4 филогруппы. Основным источником инфекции являются рукокрылые. У людей данная форма заболевания обычно протекает по типу паралитического бешенства, а именно без стадии возбуждения и характерных симптомов, таких как гидрофобия, фотофобия и аэрофобия [3]. Бешенство летучих мышей не характерно для территории Российской Федерации. Оно встречается в основном на территориях присоединённых областей — Донецкой и Луганской Народных Республик. С 1977 по 2021 год в России зафиксировали семь случаев бешенства у людей после укусов летучих мышей. В 2-х случаях вид патогена не определили, в одном — установили Lyssavirus hamburg, в остальных 4-х — выявили Lyssavirus irkut [4, 5].

Согласно информационно-аналитическому обзору Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 28.09.2023, наибольшее эпизоотическое неблагополучие по бешенству в Российской Федерации наблюдают в Центральном и Приволжском федеральных округах. Тверская область занимает 8-е место среди 63 регионов Российской Федерации, неблагополучных по бешенству животных. Ведущая роль в циркуляции возбудителя в природных очагах сохраняется за лисицей.

Дифференциальная диагностика бешенства и энцефалитов другого генеза на основании только клинических данных крайне сложна, поскольку надёжных лабораторных тестов для прижизненной диагностики не существует [6–8]. Ситуацию осложняет то, что в последнее время в России всё чаще регистрируют случаи атипичного течения бешенства [9].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациентка Б., 1991 года рождения, поступила в инфекционное отделение ГБУЗ «Калининская центральная районная клиническая больница» (Калининская ЦРКБ) переводом из инфекционного отделения центральной районной больницы (ЦРБ) по месту жительства. Транспортировку пациентки осуществили на медицинском транспорте по согласованию с администрацией больницы.

Анамнез заболевания

22.07.2024 года пациентку Б. укусила в кисть правой руки бродячая собака, за которой женщина ухаживала длительное время. В день укуса собака проявила агрессию, также укусила соседского ребёнка и насмерть загрызла другую собаку. В течение суток животное передали в государственное бюджетное учреждение «Станция по борьбе с болезнями животных» (ГБУ СББЖ), где собака умерла 24.07.2024. Анализ головного мозга подтвердил у животного бешенство.

В день получения травмы пациентка Б. самостоятельно обратилась за медицинской помощью в ЦРБ города. Инфекционист и хирург провели осмотр, выполнили первичную хирургическую обработку раны и наложили повязку. С лечебно-профилактической целью начали курс концентрированной очищенной культуральной антирабической вакцины (КОКАВ). Первую инъекцию пациентка Б. получила 22.07.2024 (день 0). Антирабический иммуноглобулин не вводили по техническим причинам. Вакцинацию пациентка перенесла хорошо, после чего её отпустили домой. 23.07.2024 хирург повторно осмотрел пострадавшую и обработал рану. 24.07.2024 пациентку осмотрел хирург частной клиники.

25.07.2024 в прививочном кабинете ЦРБ по месту жительства пациентка Б. получила вторую инъекцию антирабической вакцины (день 3). В тот же день ей провели вакцинацию от столбняка. Пациентка перенесла вакцинацию хорошо, жалоб не предъявляла. 26.07.2024 хирург выполнил повторный осмотр, повязку сняли.

29.07.2024 в прививочном кабинете ЦРБ по месту жительства пациентка Б. получила третью инъекцию антирабической вакцины (день 7). Вакцинацию она перенесла хорошо, жалоб и дискомфорта в области укуса не отмечала.

15.08.2024 в прививочном кабинете ЦРБ по месту жительства пациентка Б. получила четвёртую инъекцию антирабической вакцины (день 14). Со слов больной, после инъекции она почувствовала дискомфорт в области укуса. В тот же день она обратилась в частную стоматологическую клинику с жалобами на зубную боль. Стоматолог осмотрел пациентку, под аппликационной и инфильтративной анестезией выполнил сепарацию круговой связки зуба, удалил зуб, провёл кюретаж лунки и наложил сближающие швы. Дальнейшее наблюдение стоматологом не проводилось. С 19.08.2024 у пациентки появилась боль в правой руке и шее, температура тела повысилась до 37,2 °C. Она самостоятельно принимала жаропонижающие и обезболивающие препараты.

21.08.2024 в прививочном кабинете ЦРБ по месту жительства пациентка Б. получила пятую инъекцию антирабической вакцины (день 30). Сразу после вакцинации боль в руке и шее усилилась, присоединилось чувство онемения. Также пациентка отметила боль в горле и заложенность носа. Она обратилась к терапевту частного медицинского центра, который установил диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Пациентке назначили осельтамивир и комбинированный препарат ибупрофена с парацетамолом в стандартных дозировках.

Динамика и исходы

23.08.2024 состояние пациентки Б. ухудшилось. Появились выраженная слабость в правой руке и шее, гнусавость голоса. Пациентка обратилась в ЦРБ по месту жительства. С диагнозом «Бешенство» в 11:30 её госпитализировали в инфекционное отделение.

При поступлении: уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) — 15 баллов. Эмоционально-волевая сфера не изменена. Критика, память, внимание сохранены. Кожные покровы бледные, на месте укуса покраснений нет. Менингеальных симптомов нет. Речь правильная, афазии нет. Глазные щели одинаковые с обеих сторон (D=S). Зрачки одинаковые (D=S). Движение глазных яблок в полном объёме. Фотореакции живые, нистагма нет. При открывании рта отмечается тризм мышц, более выраженный справа. Слух не изменён. Глотание затруднено, глоток воды шумный. Фонация сохранена. Язык по средней линии, пациентка высовывает его с трудом. Мышечный тонус сохранён, сухожильные рефлексы на руках и ногах одинаковые (D=S), патологических рефлексов нет. Поверхностная чувствительность сохранена. Координаторная сфера не изменена. Нарушений функции тазовых органов нет. Показатели жизненных функций: температура тела — 37,3 °C; частота сердечных сокращений (ЧСС) — 82 в минуту, артериальное давление (АД) — 100/70 мм рт. ст.; сатурация кислорода (SpO₂) — 98%.

В 17:30 развился парез в проксимальном отделе правой руки 3 балла, появилась боль при пальпации правой руки и шейного отдела позвоночника. Слюнотечения, гидрофобии, аэрофобии, фотофобии не отмечали. В 21:08 пациентку Б. перевели в инфекционное отделение Калининской ЦРКБ г. Твери.

24.08.2024 состояние пациентки оценивали как среднетяжёлое. Предъявляла жалобы на выраженную слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, тризм жевательных мышц, болезненность и слабость мышц шеи, затруднение глотания, гнусавость голоса, болезненность при пальпации в месте укуса.

При осмотре: сознание ясное, поведение спокойное, без агрессии. Пациентка контактна, ориентирована в пространстве и времени. ШКГ — 15 баллов. Критика, память и внимание в норме. Менингеальных симптомов нет, анизокории нет. При открывании рта наблюдали тризм жевательных мышц более выраженный справа. Выраженная дизартрия. Глотательный и кашлевой рефлексы были снижены. Выраженная слабость мышц правой верхней конечности, слабость мышц левой верхней конечности. Слюнотечения, гидрофобии, аэрофобии, фотофобии не отмечали.

Результаты компьютерной томографии головы: объёмных образований и признаков острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в веществе головного мозга не выявили. Костно-травматических и костно-деструктивных изменений в черепе и шейном отделе позвоночника не обнаружили.

Лабораторные данные клинического анализа крови от 24.08.2024 представлены в табл. 1. Показатели общего анализа мочи и биохимического анализа крови были без клинически значимых изменений.

 

Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови пациентки Б.

Показатель	Результат			Референсные значения
	24.08.2024	26.08.2024	28.08.2024
Лейкоциты, ×10⁹/л	12,20	10,40	22,87	4,00–9,00
Нейтрофилы, ×10⁹/л	11,10	9,80	19,81	1,80–7,70
Нейтрофилы, %	90,7	94,2	86,6	40,0–75,0
Лимфоциты, ×10⁹/л	0,40	0,30	0,82	1,00–4,80
Лимфоциты, %	3,3	3,3	3,6	20,0–50,0
Моноциты, ×10⁹/л	0,50	0,10	2,04	0,10–0,80
Моноциты, %	3,8	1,1	8,9	3,0–12,0
Эозинофилы, ×10⁹/л	0,20	0,10	0,00	0,02–0,50
Эозинофилы, %	1,8	0,6	0,0	0,5–5,0
Базофилы, ×10⁹/л	0,10	0,10	0,02	0,00–0,10
Базофилы, %	0,4	0,8	0,1	0,0–1,2
Эритроциты, ×10¹²/л	4,15	3,99	4,13	3,70–4,70
Незрелые гранулоциты, ×10⁹/л	–	–	0,18	0,00–0,06
Незрелые гранулоциты, %	–	–	0,8	0,0–0,5
Нормобласты, ×10⁹/л	–	–	0,0	–
Нормобласты, %	–	–	0,0	–
Гемоглобин, г/л	112	108	111	120–150
Гематокрит, %	32,4	30,7	36,2	36,0–42,0
Средний объём эритроцитов, фл	78,1	76,9	87,7	80,0–99,0
Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг	27,0	27,1	26,9	27,0–34,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, г/л	346	352	307	320–360
Относительная ширина распределения эритроцитов по объёмам, коэффициент вариации, %	12,8	12,8	13,0	11,6–14,8
Относительная ширина распределения эритроцитов по объёмам, стандартное отклонение, %	–	–	41,1	37,0–54,0
Тромбоциты, ×10⁹/л	265	262	282	150–400
Тромбокрит, %	0,21	0,22	0,31	0,15–0,35
Средний объём тромбоцитов, фл	7,8	8,3	10,9	7,4–10,4
Ширина распределения тромбоцитов, %	–	–	12,7	9,0–17,0
Относительное количество крупных тромбоцитов, %	–	–	32	13–43
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	32	7	–	2–20

 

25.08.2024 в течение дня состояние пациентки оставалось стабильным, без выраженной динамики. Установили назогастральный зонд. К лечению добавили дексаметазон внутривенно по 24 мг/сут, цефтриаксон внутривенно по 4000 мг/сут, омепразол по 40 мг/сут. Слюнотечения, гидрофобии, фотофобии не регистрировали. Отмечали умеренно выраженный симптом аэрофобии. Пациентку осмотрел невролог Калининской ЦРКБ.

При осмотре: сознание ясное (15 баллов по ШКГ). Менингеальных симптомов нет. Зрачки равномерные, правильной формы, фотореакции живые. Движения глазных яблок достоверно не ограничены, наблюдали горизонтальный спонтанный вестибулярный нистагм при крайних позициях бокового взора, быстро затухающий. Тригеминальная пальпация безболезненна, чувствительность на лице не нарушена. Двусторонний птоз век, двусторонний парез жевательной мускулатуры, симптом ресниц справа, грубый парез нижнелицевой мускулатуры с обеих сторон, грубый глоссопарез, грубая дисфагия, назолалия. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно, атаксии ходьбы и стояния нет. Грубый парез мышц шеи (свисающая голова), грубый парез мышц плечевого пояса, верхний парапарез (1 балл в дистальных отделах справа, 3 балла в дистальных отделах слева, произвольные движения в проксимальных отделах верхних конечностей практически 0 баллов). Мышечный тонус существенно не изменён. Чувствительная сфера на туловище и конечностях не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей угнетены, с нижних вызываются, средней живости, равномерные. Патологические стопные и кистевые рефлексы не вызываются. Симптомы натяжения негативные. Нарушений функций тазовых органов нет.

Предварительный диагноз: Острый вторичный поствакцинальный (?) энцефалит (энцефаломиелит).

Провели диагностическую люмбальную пункцию. Получили бесцветный, прозрачный ликвор, вытекающий с частотой не более 70 капель в минуту. Извлекли 3 мл спинномозговой жидкости. Процедуру пациентка перенесла хорошо. Результаты анализа спинномозговой жидкости от 25.08.2024: концентрация белка — 0,3 г/л, плеоцитоз — 78 кл/мкл (лимфоцитарный). Собранный материал отправили для исследования на вирус клещевого энцефалита, боррелиоз, лихорадку Западного Нила, а также для исключения ботулизма.

25.08.2024 в 22:30 пациентку перевели в реанимационное отделение Калининской ЦРКБ в связи с риском аспирации слизи, скапливающейся в ротовой полости после установки назогастрального зонда, и риском развития асфиксии.

Диагноз при переводе: Энцефалит неуточнённый. Бешенство(?).

Осмотр реаниматолога: пациентка в ясном сознании (15 баллов по ШКГ), открывание глаз — 4 балла, двигательная активность — 6 баллов, речевая реакция — 5 баллов (голос тихий, гнусавый). Пациентка адекватна, доступна продуктивному контакту, полностью ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути. ЧДД — 18–22 в минуту, SpO₂ — 85–86% при дыхании атмосферным воздухом. На фоне инсуффляции увлажнённого кислорода через лицевую маску с потоком 5 л/мин SpO₂ повышается до 94–96%. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, ослаблено в нижних отделах лёгких, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной и инотропной поддержки. Тоны сердца звучные, ритмичные. Неинвазивное артериальное давление (НИАД) — 98/73 мм рт. ст., ЧСС — 94 в минуту. Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритмичный, дефицита нет. На электрокардиограмме (ЭКГ) во II стандартном отведении наблюдали синусовый ритм. Слюнотечения, гидрофобии, аэрофобии, фотофобии не отмечали.

26.08.2024 в течение дня состояние пациентки оставалось стабильным, без выраженной динамики. Для лабораторной диагностики собрали образцы крови, мочи, слюны и спинномозговой жидкости для исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие РНК вируса бешенства. В 20:40 произошла внезапная остановка дыхания. Немедленно начали искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу, после чего развилась остановка сердечной деятельности. Провели сердечно-лёгочную реанимацию с внутривенным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина, после чего сердечный ритм восстановился. Выполнили интубацию трахеи трубкой диаметром 7,5 мм с первой попытки. Корнеальные рефлексы отсутствовали. После интубации дыхание через интубационную трубку было неадекватным, спонтанным. Пациентку перевели на ИВЛ с использованием аппарата Lufter-5 (Kranz, Китай) в режиме SIMV+ (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция) со следующими параметрами вентиляции: частота аппаратных вдохов (FA) — 15 в минуту, пиковое давление на вдохе (Pi) — 11 см вод. ст., давление поддержки (Ps) — 10 см вод. ст., соотношение вдоха к выдоху (I:E) — 1:2, положительное давление в конце выдоха (PEEP) — 3 см вод. ст., фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) — 60%. Мониторируемые показатели вентиляции: пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak) — 17–18 см вод. ст., частота спонтанных вдохов (FS) — 0 в минуту, дыхательный объём (VTE) — 500 мл, конечное экспираторное давление углекислого газа (PetCO₂) — 30 мм рт. ст., SpO₂ — 99–98%. Для синхронизации с аппаратом ИВЛ начали инфузию пропофолом со скоростью 5 мл/ч. АД — 140/80 мм рт. ст., ЧСС — 124 в минуту. Зрачки были умеренно расширены, фотореакция живая. Кожные покровы розовые, дыхание проводилось равномерно. Дыхание аппаратное, жёсткое. Лечение продолжили. Добавили внутривенное введение 10 мл раствора магния сульфата.

Лабораторные данные клинического анализа крови от 26.08.2024 представлены в табл. 1. Показатели общего анализа мочи и биохимии крови были без клинически значимых изменений.

27.08.2024 общее состояние пациентки расценивали как крайне тяжёлое. Уровень сознания по ШКГ составил 4 балла (вне медикаментозной седации). Температура тела — 39,1 °C. Менингеальных симптомов нет. Зрачки средней величины, равномерные, фотореакции сохранены. Отмечали постоянные тонико-клонические судороги мимической мускулатуры и мышц конечностей (преимущественно нижних). Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей угнетены, с нижних — на грани отсутствия, разницы сторон нет. Патологические рефлексы не вызываются.

Диагноз остаётся прежним: Энцефалит вторичный неуточнённой этиологии. Бешенство? Клинический прогноз неблагоприятный. Пациентке проводили следующее лечение: раствор Рингера 500 мл внутривенно капельно; кеторол по 30 мг/сут; хлоропирамин по 25 мг/сут; цефтриаксон по 2 г внутривенно 2 раза в сутки; дексаметазон по 16 мг утром и 8 мг вечером; метилпреднизолон по 250 мг/сут внутривенно капельно; медикаментозная кома и ИВЛ с использованием пропофола, конвулекс по 500 мг внутривенно капельно. Взяли материал (венозную кровь) для определения титра вируснейтрализующих антител к вирусу бешенства.

27.08.2024 в 18:00 пациентку перевели в Областную клиническую больницу (ОКБ) г. Твери и госпитализировали в реанимационное отделение. Общее состояние пациентки оставалось крайне тяжёлым, обусловлено поражением центральной нервной системы (ЦНС). Видимые кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности, были горячие на ощупь. Отёков, пролежней не было. Установили центральный венозный катетер. Кожа в области постановки была без признаков воспаления. Асептические повязки чистые, сухие. Продолжали проводить ИВЛ со следующими параметрами вентиляции: FA — 14 в минуту, PEEP — 6 см вод. ст., FiO₂ — 55%. Мониторируемые показатели вентиляции: Ppeak — 17–18 см вод. ст., дыхательное давление (Pdrive) — 10 см вод. ст., SpO₂ — 96%. В лёгких аускультативно аппаратное дыхание проводится по всем полям, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются проводные хрипы. При санации трахеобронхиального дерева — скудное серозное отделяемое. При санации полости рта — слизистое отделяемое. Параметры респираторной поддержки корректировали на основании комплексного мониторинга. Гемодинамика с тенденцией к гипотонии, начали постоянную инфузию раствора норадреналина по 0,32 мг/мл со скоростью 6 мл/ч. НИАД — 93/57 мм рт. ст., ЧСС — 140 в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) — 5 мм рт. ст. На ЭКГ во II стандартном отведении зарегистрировали синусовый ритм. Живот не вздут, симметричный, на пальпацию не реагирует. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча светлая, темп диуреза неизвестен. Температура — 38,9 °C. Проводили физическое охлаждение, вводили антипиретики. По назогастральному зонду патологического отделяемого нет.

Неврологический статус: с учётом остаточной медикаментозной седации уровень сознания — 2 балла по шкале FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) (глазные реакции — глаза закрыты в ответ на болевой раздражитель; двигательные реакции — нет ответа на болевой раздражитель; стволовые рефлексы — зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют; дыхательный паттерн — дыхание асинхронно с аппаратом ИВЛ). Контакт с пациенткой полностью отсутствует, на осмотр не реагирует. Менингеальных симптомов убедительно нет.

Обследование черепно-мозговых нервов: поля зрения не определяются, пациентка лежит с закрытыми глазами. При пассивном разведении век взор по центру, с заметным расходящимся косоглазием, преимущественно за счёт правого глаза (OD), зрачки равные (D=S), диаметром 3 мм. Реакция зрачков на свет крайне вялая, движений глазных яблок нет. Лицо без явной асимметрии, язык расположен в полости рта, осмотру недоступен. Движений в конечностях нет, мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы угнетены, патологических стопных рефлексов нет. Оценить чувствительность и координацию невозможно вследствие угнетения сознания. Динамика состояния по шкале Waterlow (оценка риска развития пролежней) — 27 баллов.

28.08.2024 проведён консилиум. В связи с наличием подтверждённого эпидемиологического анамнеза нельзя полностью исключить диагноз «Бешенство». Однако нетипичная клиническая картина заболевания, начало антирабической терапии непосредственно в день укуса бешеным животным, а также развитие симптомов заболевания сразу после выполнения последней 5-й инъекции антирабической вакцины на 30-й день, позволяют предположить развитие поствакцинальной реакции. Эта реакция проявилась в виде острой поствакцинальной (рассеянной?) энцефалополирадикулопатии с грубым бульбарным синдромом (дисфагия, дисфония, дизартрия), выраженным вялым верхним парапарезом и слабостью аксиальной мускулатуры.

Основное заболевание: (код по МКБ-10: A82.9) Бешенство неуточнённое.

Конкурирующее заболевание: (код по МКБ-10: G04.0) Острая поствакцинальная энцефалополирадикулопатия с грубым бульбарным синдромом (дисфагия, дисфония, дизартрия), выраженным вялым верхним парапарезом и слабостью аксиальной мускулатуры. Развился синдром полиорганной недостаточности (дыхательная, сердечно-сосудистая, печёночная, почечная, церебральная недостаточность, тромбоцитопения). Оценка по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — 17 баллов.

Осложнения основного заболевания: (код по МКБ-10: I47.1) Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS (вероятно, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия), пароксизм купирован электроимпульсной терапией; (код по МКБ-10: K75.2) Неспецифический реактивный гепатит высокой активности; (код по МКБ-10: N17.9) Острая почечная недостаточность неуточнённая; (код по МКБ-10: I46.0) Состояние после успешной сердечно-лёгочной реанимации. Постреанимационная болезнь. Острая аноксическая энцефалопатия. Отёк головного мозга.

Результаты лабораторного исследования от 28.08.2024: лихорадка Западного Нила — отрицательно; боррелиоз, клещевой энцефалит — отрицательно; ботулизм — исследование в процессе; данные ПЦР-анализа на РНК вируса бешенства ликвора, крови, слюны и мочи пациентки — исследование в процессе; данные исследования крови на поствакцинальные антитела к вирусу бешенства — образцы транспортированы в ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. почётного академика Н.Ф. Гамалеи» (г. Москва), исследование в процессе. Данные клинического анализа крови от 28.08.2024 представлены в табл. 1.

28.08.2024 выполнили мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) головного мозга и органов грудной полости. Дифференциация серого и белого вещества сглажена, отмечается снижение плотности белого вещества головного мозга. Желудочки мозга не расширены, боковые желудочки симметричные. Смещения срединных структур нет. Субарахноидальные пространства конвекситальной поверхности несколько сужены, не деформированы, борозды и извилины сглажены. Цистернальные пространства не расширены и не деформированы. Турецкое седло не увеличено, гипофиз расположен интраселлярно, в размерах не увеличен, структура его однородная. Параселлярные структуры не изменены. Полушария мозжечка не изменены. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не обнаружено. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков развиты правильно, пневматизация не нарушена. Отмечается утолщение стенки правой верхнечелюстной пазухи. На медиальной стенке правой верхнечелюстной пазухи определяется образование овоидной формы, с чёткими контурами размером 10,5×6,0 мм.

Заключение: КТ-признаки диффузного отёка головного мозга. Двусторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.

29.08.2024 уровень сознания пациентки соответствует мозговой коме 3-й степени (без медикаментозной седации с 27.08.2024), 2 балла по шкале комы FOUR (глазные реакции — глаза закрыты в ответ на болевой раздражитель; двигательные реакции — нет ответа на болевой раздражитель; стволовые рефлексы — зрачковый или роговичный рефлексы отсутствуют; дыхательный паттерн — синхронизировано с аппаратом ИВЛ). Контакт с больной полностью отсутствует, на осмотр не реагирует. Менингеальных симптомов нет.

Обследование черепно-мозговых нервов: поля зрения не определяются, пациентка лежит с закрытыми глазами. При пассивном поднятии век взор с заметным расходящимся косоглазием, преимущественно за счёт правого глаза OD, зрачки равные (D=S), диаметром 3–4 мм. Реакция зрачков на свет вялая, движений глазных яблок нет. Окулоцефалический рефлекс отсутствует. Кашлевой и глотательный рефлексы отсутствуют. Лицо без явной асимметрии. Язык расположен в полости рта, осмотру недоступен из-за проведения ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Движений в конечностях нет, мышечный тонус диффузно снижен, наблюдается атония. Сухожильные рефлексы угнетены, патологических рефлексов нет. Чувствительность и координацию оценить не представляется возможным вследствие угнетения сознания. Несмотря на проводимый в полном объёме комплекс мероприятий интенсивной терапии у пациентки в 07:00 наступила клиническая смерть. Аускультативно тоны сердца не выслушиваются, пульсация магистральных артерий отсутствует. Зрачки расширены, фотореакция отсутствует. На ЭКГ во всех отведениях наблюдается асистолия. Немедленно начали комплекс сердечно-лёгочной реанимации: Непрямой массаж сердца с частотой не менее 120 компрессий в минуту. Соотношение ИВЛ и компрессий составило 2:30. Продолжали ИВЛ через эндотрахеальную трубку со следующими параметрами вентиляции: FA — 14 в минуту, PEEP — 6 см вод. ст., FiO₂ — 100%. Мониторируемые показатели вентиляции: Ppeak — 16 см вод. ст., Pdrive — 12 см вод. ст., SpО₂ не определяется. В лёгких аускультативно дыхание аппаратное, проводится по всем лёгочным полям. В процессе реанимации вводили: адреналин по 1 мг внутривенно, раствор NaCl 0,9% по 500 мл внутривенно капельно, гидрокарбонат натрия 5% по 400 мл внутривенно капельно. Провели дефибрилляцию биполярным дефибриллятором с мощностью разряда в 200 Дж. На ЭКГ зарегистрировали следующую динамику: асистолия — трепетание предсердий с ЧСС 240 в минуту; после повторной дефибрилляции — синусовый ритм с ЧСС 120 в минуту.

Данные лабораторных исследований от 29.08.2024: рост лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом (лейкоциты — 27,21×10⁹/л; миелоциты —1%; метамиелоциты — 1%; нейтрофилы палочкоядерные — 29%; нейтрофилы сегментоядерные — 61%; лимфоциты — 2%; моноциты — 6%, С-реактивный белок — 28,3 мг/л; прокальцитонин — 2,23 нг/мл). В динамике отмечается умеренная гиперкалиемия, нарастание азотемии, повышение активности печёночных трансаминаз (калий — 5,80 ммоль/л; аспартатаминотрансфераза — 131,80 Ед/л; аланинаминотрансфераза — 78,20 Ед/л; мочевина —13,0 ммоль/л; креатинин —126,5 мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации по креатинину на основе формулы CKD-EPI — 48,14 мл/мин/1,73 м²). По результатам КТ органов грудной клетки: Признаки двусторонней полисегментарной пневмонии.

29.08.2024 получили результаты ПЦР образцов крови, слюны, мочи, ликвора на РНК вируса бешенства. Исследование выполнялось в ФГБУ «48 Центральный научно-исследовательский институт» Министерства обороны Российской Федерации. Результаты — отрицательные.

30.08.2024 общее состояние пациентки оставалось крайне тяжёлым, без динамики. Видимые кожные покровы и слизистые бледные, умеренной влажности, горячие на ощупь. Продолжали ИВЛ. При санации трахеобронхиального дерева отмечается скудное слизистое отделяемое. При санации полости рта — слизистое мутное отделяемое с резким неприятным запахом. Параметры респираторной поддержки корректировали по данным комплексного мониторинга. Отмечали тенденцию к гипотонии, которую корригировали постоянной инфузией раствора норадреналина в дозе 0,32 мг/мл со скоростью 15 мл/ч, НИАД — 110/80 мм рт. ст., ЧСС — 103 в минуту. На ЭКГ во II стандартном отведении регистрировали синусовый ритм, тахикардию. Живот не вздут, симметричный, на пальпацию не реагирует. Перистальтика выслушивается. За сутки стула не было. Мочеиспускание осуществлялось по уретральному катетеру. Моча светлая, темп диуреза умеренно снижен. Температура на момент осмотра — 38,3 °C, максимальная температура за сутки — 39,4 °C. Проводили физическое охлаждение. По назогастральному зонду получили застойное желудочное отделяемое, в объёме 100 мл.

Неврологический статус: Уровень сознания — мозговая кома 3-й степени (без медикаментозной седации с 27.08.2024 в условиях ОКБ), 2 балла по шкале комы FOUR (глазные реакции — глаза закрыты в ответ на болевой раздражитель; двигательные реакции — нет ответа на болевой раздражитель; стволовые рефлексы — зрачковый или роговичный рефлексы отсутствуют; дыхательный паттерн — синхронизировано с аппаратом ИВЛ). Контакт с больной полностью отсутствует, на осмотр не реагирует. Менингеальных симптомов нет.

Обследование черепно-мозговых нервов: поля зрения не определяются, пациентка лежит с закрытыми глазами. При пассивном поднятии век взор с заметным расходящимся косоглазием, преимущественно за счёт правого глаза (OD), зрачки равные (D=S), диаметром 3–4 мм. Реакция зрачков на свет вялая, движений глазных яблок нет. Окулоцефалический рефлекс отсутствует. Кашлевой и глотательный рефлексы отсутствуют. Лицо без явной асимметрии. Язык расположен в полости рта, осмотру недоступен из-за проведения ИВЛ.

30.08.2024 получили результаты определения уровня вируснейтрализующих антител. Методом флуоресцентного вируснейтрализующего теста в культуре клеток К-21 со штаммом вируса бешенства CVS-11 определили титр антител равный 1,51 МЕ/мл.

31.08.2024 у пациентки в 03:10 наступила клиническая смерть. Немедленно начали комплекс сердечно-лёгочной реанимации. Через 30 минут у пациентки на ЭКГ регистрировали асистолию, тоны сердца не выслушивались, пульсация магистральных артерий отсутствовала. Зрачки были расширены, фотореакция отсутствовала. Спонтанное дыхание не определялось. Приняли решение о прекращении комплекса сердечно-лёгочной реанимации, в 03:40 констатировали биологическую смерть.

31.08.2024 тело пациентки Б. направили в патологоанатомическое отделение. В тканях головного мозга обнаружили тельца Бабеша–Негри (фотографии гистологического материала представлены на рис. 1. Образцы тканей головного мозга направили в ФБУН «Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций». Методами ПЦР и реакции прямой иммунофлюоресценции получили положительный результат на вирус бешенства в ткани продолговатого мозга, коры головного мозга и мозжечка. Данные посмертного лабораторного исследования подтвердили диагноз «Бешенство» у пациентки Б.

 

Рис. 1. Тельца Бабеша-Негри в гистологическом препарате ткани головного мозга пациентки Б. а — срез 1, окрашивание гематоксилином и эозином, b — срез 2, окрашивание гематоксилином и эозином.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Прижизненная диагностика бешенства опирается на данные эпидемиологического анамнеза и клиническую картину [8]. Количество лабораторных тестов для прижизненной диагностики данного заболевания крайне ограничено. Одним из возможных методов является обнаружение РНК вируса в биологических образцах пациента с помощью ПЦР. Обычно для анализа используют слюну, спинномозговую жидкость, кровь, мочу и слёзную жидкость [6]. Однако у пациента с бешенством вирус чаще всего отсутствует в крови и моче, а его концентрация в слюне, слёзной и спинномозговой жидкости крайне мала [2]. Поэтому отрицательный результат ПЦР на РНК вируса бешенства не позволяет исключить развитие болезни [9]. Другим методом прижизненной диагностики бешенства является количественная оценка титра вируснейтрализующих антител в крови. Однако результаты данного метода лишь косвенно указывают на возможное развитие заболевания, и их следует интерпретировать только в совокупности с клиническими данными. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, защитным считают титр вируснейтрализующих антител более 0,5 МЕ/мл. Титр выше этого значения может отражать либо иммунный ответ организма на вакцину, либо на сам вирус бешенства. В последнем случае титры обычно в десятки раз превышают поствакцинальные значения [10].

В описанном клиническом случае у пациентки Б. отсутствовал ключевой симптомокомплекс классического бешенства у человека — гидрофобия (водобоязнь). В анамнезе был укус собакой с подтверждённым бешенством, но пациентке своевременно провели курс вакцинации КОКАВ. Лабораторные тесты показали отсутствие вируса бешенства в слюне и других биологических образцах пациентки Б. Титр вируснейтрализующих антител в крови соответствовал уровню поствакцинального титра и мог быть обусловлен проведённой вакцинацией. При появлении симптомов поражения головного мозга указанные обстоятельства не позволили однозначно установить диагноз «Бешенство». Пациентке был установлен диагноз: Энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточнённый (код по МКБ-10: G04.9). Отсутствие лабораторных подтверждений бешенства и чёткой этиологии энцефаломиелита у пациентки Б. оставляло возможность благоприятного исхода. Лечебные мероприятия при установленном диагнозе «бешенство» сводятся к паллиативной помощи и симптоматической терапии. В данном клиническом случае предположительный диагноз «Энцефаломиелит неуточнённый» позволил продолжить диагностический поиск для определения энцефалита другой этиологии и проводить патогенетическую терапию, направленную на сохранение функций мозга и поддержание жизни пациентки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая картина бешенства у человека претерпела существенные изменения. В прошлом бешенство, также известное как водобоязнь, полностью оправдывало своё название и протекало с периодами возбуждения, агрессией, а также выраженной и обязательной гидрофобией. Позже, в относительно недавнее время, стали преобладать более «спокойные» формы проявления заболевания, переходящие в паралитическую стадию практически без периода возбуждения («тихое бешенство»), однако с сохранением выраженной гидрофобии.

Представленный случай демонстрирует, что современное течение бешенства может утрачивать ключевые симптомы, протекая без периода возбуждения и, что наиболее важно, без водобоязни. В подобных случаях врач должен опираться исключительно на данные эпидемиологического анамнеза и клиническую картину острого энцефаломиелита. Симптоматика паралитической формы бешенства во многом схожа с проявлениями острых энцефаломиелитов другого генеза.

Таким образом, дифференциальная диагностика паралитического бешенства при отрицательных результатах лабораторных тестов (например, ПЦР биоматериала пациента) крайне затруднительна, даже при отягощённом эпидемиологическом анамнезе. Своевременная вакцинация КОКАВ не всегда предотвращает развитие заболевания и не может служить основанием для исключения бешенства у пациентов с признаками поражения ЦНС и указанием в анамнезе на факт укуса потенциально бешеным животным.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.В. Никифоров — определение концепции, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; Д.С. Рясенский — определение концепции, визуализация, написание черновика рукописи; Н.А. Гришкина — пересмотр и редактирование рукописи; О.В. Ноздреватых — пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Не применимо.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию обезличенных медицинских данных.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Заявление об оригинальности. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке по приглашению редакции.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.V. Nikiforov: conceptualization, data curation, writing—review & editing; D.S. Riasenskii: conceptualization, visualization, writing—original draft; N.A. Grishkina: writing—review & editing; O.V. Nozdrevatykh: writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from legal representatives of the patient for publication of anonymized personal data.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: The authors report that all of the data are presented in the article and/or the supplements.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited in response to invitation by the Editorial Board.

About the authors

Vladimir V. Nikiforov

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: v.v.nikiforov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674
SPIN-code: 9044-5289

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, 1 Ostrovityanova st, Moscow, 117513

Dmitri S. Riasenskii

Tver State Medical University

Email: meddim3@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8529-5255
SPIN-code: 5358-3463

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Tver

Natalya A. Grishkina

Tver State Medical University

Email: kalanta1@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-9225-2285
SPIN-code: 4266-6801

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Tver

Oleg V. Nozdrevatykh

Tver State Medical University

Email: lotos-223@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-3658-7727
SPIN-code: 1968-5093

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Tver

References

Supplementary files