Prevalence of antimicrobial-resistant opportunistic pathogens in postpartum women and factors influencing their detection: a review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Резистентность условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) к антимикробным препаратам представляет собой глобальную проблему здравоохранения, масштабы которой продолжают нарастать [1]. УПМ, которые входят в состав нормальной микробиоты, способны вызывать инфекции при нарушении гомеостаза макроорганизма. Это происходит, например, в условиях послеродовой иммуносупрессии или дисбиоза [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет антимикробную резистентность (АМР) как одну из десяти первостепенных угроз для общественного здоровья. С АМР связывают увеличение продолжительности госпитализации, рост затрат на лечение, повышение летальности и значительный экономический ущерб для систем здравоохранения [2]. Особую важность эта проблема имеет в учреждениях родовспоможения, где широкое применение антимикробных препаратов как с профилактической, так и с терапевтической целью усиливает селективную нагрузку и способствует формированию пула госпитальных штаммов УПМ [3].

В послеродовой период в организме женщины происходит ряд физиологических изменений. К ним относят гормональную перестройку, транзиторную иммуносупрессию (в частности, снижение активности T-лимфоцитов и NK-клеток) и травматизацию родовых путей. Эти изменения создают условия для колонизации УПМ и последующего развития инфекций [4, 5]. Исследования описывают варианты бессимптомного носительства резистентных штаммов УПМ, таких как Escherichia coli, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., даже у клинически здоровых родильниц [6]. В результате постоянно сохраняется риск развития послеродовых инфекционных осложнений, требующих длительной и ресурсоёмкой терапии [7]. Также повышается вероятность интра- или постнатальной передачи резистентных штаммов УПМ новорождённому [8]. Инфекции, вызванные антибиотикорезистентными УПМ, у новорождённых ассоциированы с высокой летальностью вследствие сепсиса, менингита и других тяжёлых состояний. Это подчёркивает важность профилактики передачи возбудителей от матери к ребёнку в соответствии с рекомендациями ВОЗ [8].

Исследования свидетельствуют о широкой распространённости генетических детерминант резистентности и вирулентности УПМ у родильниц [9, 10]. В частности, в работе Ю.В. Михайловой и соавт. (2024 г.) выделили у родильниц изоляты E. coli, несущие гены резистентности к β-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам, включая мультирезистентные изоляты [11]. Авторы также установили корреляцию между типом системы CRISPR/Cas и патогенным потенциалом изолятов. А именно, тип I–F ассоциируется с генами вирулентности, а тип I–E — с повышенной резистентностью УПМ к антимикробным препаратам. Описанная взаимосвязь указывает на сложные механизмы бактериальной адаптации [11].

Актуальность мониторинга резистентности УПМ у родильниц к антимикробным препаратам также связана со значительной ролью этих микроорганизмов в этиологии внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ). Речь идёт о таких осложнениях, как инфекции мочевыводящих путей, эндометрит, сепсис, возникающих в акушерских стационарах [11]. Кроме того, выделение резистентных штаммов УПМ с высоким эпидемическим потенциалом может указывать на риск ухудшения эпидемиологической ситуации в учреждениях родовспоможения. Такая ситуация требует проведения целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

Несмотря на активное изучение циркуляции резистентных УПМ в разных клинических условиях, данные о распространённости этого явления среди родильниц остаются ограниченными и довольно неоднородны [12]. Большинство исследований сосредоточено на пациентках с манифестными инфекциями, которые получают антимикробную терапию [13]. В то же время, скрининг колонизации открытых локусов резистентными УПМ у родильниц проводят недостаточно активно [14]. Существующие данные о частоте выявления резистентных УПМ у беременных и родильниц варьируются. Такая вариабельность обусловлена географическими различиями (климат, санитарные условия, локальная распространённость резистентных штаммов), применяемыми протоколами антибиотикопрофилактики, методами микробиологического мониторинга (культуральные, молекулярно-генетические) и критериями интерпретации резистентности [15]. Мониторинг резистентных УПМ, осуществляемый в Российской Федерации, также предоставляет ограниченные данные по популяции родильниц. Недостаток информации подчёркивает необходимость дальнейших исследований и стандартизации подходов к геномному эпидемиологическому надзору за ГСИ родильниц с учётом риска колонизации резистентными штаммами УПМ.

В настоящем обзоре мы систематизировали современные данные о частоте колонизации родовых путей родильниц штаммами УПМ, резистентными к антимикробным препаратам, и проанализировали факторы, определяющие выявление этих микроорганизмов у женщин в послеродовом периоде.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ДАННЫХ

Поиск осуществляли в базах данных PubMed и Google Scholar, а также в научных электронных библиотеках eLibrary.ru и Национального центра биотехнологической информации (National Center for Biotechnology Information, NCBI) за период 2000–2025 гг. (глубина поиска — 25 лет). Систематический поиск научной литературы проводили с использованием комбинации ключевых слов на русском и английском языках:

• «условно-патогенные микроорганизмы», «резистентность к антимикробным препаратам», «родильницы», «колонизация родовых путей», «генетические детерминанты резистентности»;
• «opportunistic pathogens», «antimicrobial resistance», «puerperium», «colonization of the birth canal», «genetic determinants of resistance».

В результате первичного поиска отобрали 7179 публикаций. Для последующего отбора статей использовали следующие критерии включения:

1. Популяция исследования: родильницы.
2. Объект анализа: данные о штаммах УПМ, резистентных к антимикробным препаратам, которые выделили из родовых путей родильниц, включая патогенных микроорганизмов группы ESKAPE (E. faecium, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.).
3. Методология формирования выборки: в анализ включали исследования с репрезентативными выборками пациенток, которые содержали данные о географическом регионе и использовали стандартизированные микробиологические и молекулярно-генетические методы в соответствии с протоколами Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST).

Критерии исключения: из анализа исключали исследования с недоступными полными текстами или дублирующими данными, а также работы, которые содержали сведения о выделенных УПМ, но не разделяли данные по здоровым родильницам и родильницам с ГСИ.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ: ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Резистентность УПМ к антимикробным препаратам создаёт критическую угрозу для глобального общественного здравоохранения. Данная проблема приводит к снижению эффективности терапии инфекционных заболеваний, росту летальности и значительным экономическим потерям [2]. Согласно данным ВОЗ, устойчивость к антибиотикам ежегодно вызывает более 1,27 млн смертей, при этом по прогнозам этот показатель может достичь 10 млн к 2050 году [16]. Особую тревогу вызывает распространение резистентных штаммов УПМ, таких как E. coli, K. pneumoniae, S. aureus и P. aeruginosa, которые демонстрируют устойчивость к антимикробным препаратам резерва [1, 8].

Системы мониторинга, такие как Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System, GLASS), Европейская сеть мониторинга резистентности к противомикробным препаратам (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, EARS–Net) и программы Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) позволяют отследить циркуляцию резистентных штаммов УПМ на национальном и международном уровнях, а также выявлять ключевые эпидемиологические тенденции [13]. Однако показатели антимикробной резистентности значительно варьируются между регионами, что вызвано различиями в политике применения антибиотиков, разным уровнем развития систем здравоохранения и степенью стандартизации лабораторных методов мониторинга [17] (табл. 1). Глобальное распространение резистентных штаммов УПМ характеризуется выраженной географической гетерогенностью, при этом наиболее критические показатели отмечают в регионах Азии и Южной Америки. Максимальные показатели антимикробной устойчивости регистрируют в Индии, Китае и Перу, особенно среди энтеробактерий: доля карбапенем–резистентных K. pneumoniae составляет 41–75%, а метициллин-резистентного S. aureus (methicillin-resistant S. aureus, MRSA) — до 63% [18–20]. В Испании и Австралии в детских и специализированных медицинских учреждениях уровень резистентности УПМ к антимикробным препаратам, особенно к карбапенемам и ванкомицину, также выше среднего [21, 22]. В то же время в странах Европы (Франция, Великобритания) и Соединённых Штатах Америки отмечают стабилизацию или снижение резистентности к β-лактамам [23–25].

 

Таблица 1. Глобальные и региональные показатели антибиотикорезистентности условно-патогенных микроорганизмов

Территория	Микроорганизм	Антибиотик	Уровень резистентности, %	Клинический контекст / Тренд	Источник
Глобальные данные	Escherichia coli	Цефалоспорины III поколения	40–60 (95% ДИ: 38–62)	Данные по 87 странам	[13]
Индия	MRSA	–	44,2	↑ (рост)	[18]
	E. coli	Карбапенемы	7,8 → 11,5	↑↑ (значительный рост)
	Klebsiella pneumoniae	Карбапенемы	41,5 → 56,6	–
	Acinetobacter spp.	Карбапенемы	69,6	–
	Pseudomonas aeruginosa	Карбапенемы	49,0	Вне ОРИТ
Китай	MRSA	Карбапенемы	8,4 → 63	Вне ОРИТ	[19]
	K. pneumoniae	Карбапенемы	<5 → 34,9	В ОРИТ
	K. pneumoniae	Карбапенемы	0 → 75,0	–
Саудовская Аравия	E. coli (БЛРС+)	–	20,0	–	[67]
	K. pneumoniae (БЛРС+)	–	26,0	↑ (рост)
Франция	K. pneumoniae	Цефтриаксон	9,9 → 24,03	↑ (рост)	[23, 24]
	Enterobacter cloacae	Цефтриаксон	24,05 → 42,05	↓ (снижение)
	Acinetobacter baumannii	Имипенем	24,19 → 12,27	Кровь
Перу	MRSA	–	48,8	Кровь	[20]
	E. coli	Цефалоспорины III поколения	51,7	Кровь
	K. pneumoniae	Цефалоспорины III поколения	72,7	Кровь
	E. coli	Карбапенемы	3,4	Кровь
	K. pneumoniae	Карбапенемы	18,2	–
Австралия	MRSA	–	15,0	–	[21]
	Staphylococcus aureus	Пенициллин	85,3	–
	Enterococcus faecium	Ампициллин	73,0	–
	E. faecium	Ванкомицин	25,5	Моча
Великобритания	Грамотрицательные бактерии	Ампициллин	65,2 → 57,99	Моча	[26]
	Грамотрицательные бактерии	Триметоприм	36,72 → 29,23	–
	Грамотрицательные бактерии	Амоксициллин-клавуланат	9,46 → 12,69	↑ (рост)

Примечание. БЛРС+ — штамм, продуцирующий β-лактамазы расширенного спектра; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; MRSA — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus. Данные представлены в соответствии с оригинальными исследованиями. Стрелка (↑) обозначает рост резистентности в динамике, ↓ — снижение резистентности, → — изменение показателя за период исследования. Указаны только статистически значимые клинические корреляции (p <0,05). Для исследований без клинических данных оставлен прочерк (–).

 

Наибольшую устойчивость среди грамотрицательных бактерий наблюдают к цефалоспоринам III поколения (40–72%) и карбапенемам (до 75%). При этом у S. aureus сохраняется крайне высокий уровень резистентности к пенициллину (85%) [18–20]. Также отметили относительно высокую чувствительность УПМ к аминогликозидам, уровень резистентности в странах Европейского союза составляет менее 10% [26]. Данные показывают, что MRSA сохраняет эпидемиологическую значимость (15–63%) в глобальном масштабе [18, 21, 22].

Мониторинг с помощью стандартизированных систем и реализация национальных программ контроля служат ключевыми элементами в противодействии пандемии антимикробной резистентности. Непрерывное обновление эпидемиологических данных остаётся необходимым условием для разработки эффективных стратегий борьбы с резистентностью УПМ к антимикробным препаратам [13, 17].

ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТОТЫ ВЫДЕЛЕНИЯ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ, РЕЗИСТЕНТНЫХ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ У РОДИЛЬНИЦ

Послеродовой период представляет собой критическую фазу в жизни женщины. Он происходит на фоне выраженных физиологических изменений, которые включают в себя эндокринную перестройку, транзиторное угнетение иммунного ответа и восстановление репродуктивных органов после родов [27, 28]. Данные изменения формируют оптимальные условия для персистенции УПМ, способных при определённых обстоятельствах вызывать инфекционные процессы [4, 29]. Широкое использование антимикробных препаратов в акушерской практике с лечебной и профилактической целью способствует отбору устойчивых штаммов УПМ и усугубляет проблему АМР [1, 30, 31].

В последние годы наблюдают прогрессирующий рост резистентности к антимикробным препаратам среди УПМ, таких как E. coli, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. [6, 21, 32]. Данный феномен приобретает исключительную актуальность в послеродовом периоде, когда даже у соматически здоровых женщин возможна колонизация и скрытое носительство устойчивых штаммов УПМ на поверхностях тела [33, 34]. Такое носительство создаёт потенциальные угрозы как для самой родильницы, так и для новорождённого. У женщины оно повышает риск развития послеродовых инфекционных осложнений, у ребёнка увеличивает риск вертикального переноса резистентных к антимикробным препаратам микроорганизмов в процессе родов и послеродовом периоде [35, 36].

Необходимо подчеркнуть, что современные сведения о распространении устойчивых штаммов УПМ у родильниц носят фрагментарный характер [13, 37]. Основная часть исследований сфокусирована на родильницах с манифестными инфекционными процессами [7, 38], тогда как скрининговые обследования здоровых женщин в послеродовом периоде проводят редко [39, 40]. Более того, существующая информация отражает существенные межрегиональные различия. Вероятно, эти различия обусловлены особенностями местных протоколов антибиотикопрофилактики до и после родов, а также с разными подходами к микробиологическому мониторингу [9, 41, 42].

Исследования частоты выявления резистентных штаммов УПМ у родильниц показывают, что эта проблема приобретает всё большую актуальность в связи с общим ростом резистентности к антимикробным препаратам. Основные изучаемые микроорганизмы включают E. coli, Staphylococcus spp. (особенно S. aureus и коагулазонегативные стафилококки), Enterococcus spp., Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B) и K. pneumoniae. Их профиль резистентности чаще всего связан с β-лактамами, макролидами, фторхинолонами и гликопептидами.

В соответствии с приоритетным списком ВОЗ [43], особое внимание уделяется патогенам группы ESKAPE¹ (Enterococcus, S. aureus, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, представители семейства Enterobacterales) — основным возбудителям внутрибольничных инфекций с высокой устойчивостью к антибиотикам [17, 44]. В акушерской практике эти микроорганизмы представляют значительную угрозу из-за селекции резистентных штаммов УПМ и возможности формирования внутрибольничных очагов инфекции [35].

Настоящий обзор рассматривает данные по ESKAPE–патогенам у родильниц, что соответствует глобальным рекомендациям по эпидемиологическому надзору [13, 17]. Несмотря на обилие публикаций по данной теме, лишь немногие исследования содержат конкретные данные о частоте выявления резистентных штаммов УПМ у родильниц. Такой дефицит информации подчёркивает необходимость систематизировать имеющиеся сведения и актуализирует проведение дальнейших исследований.

Ряд исследований, проведённых в различных регионах мира, проанализировали частоту выделения устойчивых штаммов УПМ у женщин в послеродовом периоде. Согласно полученным данным, количественные показатели антибиотикорезистентности демонстрируют значительные межрегиональные различия.

Так, частота выявления БЛРС-продуцирующих энтеробактерий в Украине варьировала в пределах 22,8–26,4% [45–49], тогда как в Российской Федерации этот показатель достигал 50% [50].

MRSA выявили у 13,9–27,9% родильниц. Устойчивость P. aeruginosa к карбапенемам регистрировали в 7,3–8% случаев. Наиболее высокие уровни резистентности отмечены в исследованиях, проведённых в Африке. В Уганде частота выделения БЛРС-продуцирующих энтеробактерий достигала 82%, а распространённость множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) среди грамотрицательных бактерий составила 80% [34].

Проведённые исследования свидетельствуют о наличии корреляции между методом родоразрешения и частотой выявления резистентных штаммов УПМ у родильниц. Показано, что хирургическое абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) ассоциировано со статистически значимо более высокой частотой выявления устойчивых штаммов УПМ по сравнению с родами через естественные пути. Среди выделенных штаммов УПМ отмечают высокую распространённость механизмов АМР. К ним относят продукцию БЛРС, метициллин-резистентность у стафилококков, ванкомицин-резистентность у энтерококков, а также устойчивость к карбапенемам, обусловленная продукцией карбапенемаз [47] (табл. 2).Анализ данных включённых в обзор исследований показал, что для характеристики профиля АМР наиболее широко применяли методы определения минимальной подавляющей концентрации в соответствии с рекомендациями международных стандартов EUCAST и Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI).

 

Таблица 2. Характеристика антимикробной резистентности штаммов условно-патогенных микроорганизмов, выявленных у женщин в послеродовом периоде

Авторы (год публикации)	Страна / Регион	Период исследования	Основные патогены	Ключевые эпидемиологические и микробиологические показатели	Клинические корреляции	Источник
Н.А. Коробков и соавт. (2020)	Россия (Санкт-Петербург)	2008–2019	ESKAPE–патогены (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.)	Доля грамотрицательных патогенов — 83,8%: • E. coli (36,8%); • E. coli (БЛРС+) (48,1%); • Klebsiella spp. (БЛРС+) (33,3%); • VRE (33,3%); • MRSA (36,8%); • MSSA (63,2%); • Enterobacter spp. (29,2%)	Полирезистентные энтеробактерии обнаружены в 25% случаев эндометрита	[50]
L.M. Bebell и соавт. (2017)	Восточная Африка (Уганда)	март–октябрь 2015	Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, S. aureus	Доля грамотрицательных бактерий c МЛУ — 80%: • Устойчивость к цефепиму (80%); • БЛРС+ (82%); • Acinetobacter spp. — доминирующий патоген	Эндометрит (39% резистентных УПМ); Инфекции мочевыводящих путей (14%); Бактериемия (3%); Лихорадка / гипотермия (48%)	[34]
А.Г. Салманов и соавт. (2020)	Украина	2015–2017	E. coli, E. faecalis, Streptococcus spp., Klebsiella spp., S. aureus	Общая частота инфекций — 9,7%: • После вагинальных родов (7,6%); • После кесарева сечения (16,4%); • БЛРС+ (22,8%); • MRSA (15,4%)	–	[45]
А.Г. Салманов и соавт. (2020)	Украина	2015–2017	S. aureus, E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.	Частота мастита (22,6%); • MRSA (27,9%); • VRE (9,2%); • CRPA (7,3%)	Абсцессы (11,6% резистентных УПМ); Мастит (88,4%)	[48]
Q. Zou и соавт. (2021)	Китай (Чунцин)	2015–2020	E. coli, анаэробные бактерии	• E. coli (73,5%); • Устойчивость к цефалоспоринам IV поколения ↑; • Анаэробные бактерии (9,2%)	Послеродовой эндометрит	[52]
А.Г. Салманов и соавт. (2020)	Украина	2017–2019	E. coli, Enterobacter spp., Streptococcus spp., S. aureus	Частота инфекций после эпизиотомии — 17,7%: • Грамотрицательные бактерии (76,7%); • MRSA (17,3%); • VRE (6,8%)	–	[46]
А.Г. Салманов и соавт. (2021)	Украина	2017–2019	S. aureus, E. coli, P. aeruginosa	Частота инфекций области хирургического вмешательства — 14,7%: • БЛРС+ (18,3%); • MRSA (13,9)%; • 70,5% случаев выявлены после выписки	–	[49]
А.Г. Салманов и соавт. (2024)	Украина	2020–2022	E. coli, Enterococcus spp., S. aureus, P. aeruginosa	Общая частота инфекций — 28,1%: • После кесарева сечения (17,3%) • После вагинальных родов (10,8%); • CRE (11,7%); • Карбапенем–резистентные неферментеры (42,5%)	–	[47]
Ю.В. Михайлова и соавт. (2024)	Россия (Уральский регион)	2024	E. coli (53 изолята)	• Филогруппа B2: преобладание • CRISPR/Cas системы (Тип I–E, I–F) (62,3%): • Выявлены гены резистентности и вирулентности • Установлена корреляция между CRISPR/Cas системой и патогенностью штамма	Колонизация у здоровых родильниц	[11]
B.C. Iweriebor и соавт. (2024)	Южная Африка	–	S. aureus (PVL+, ETA+)	Колонизация беременных — 57,3%: • Устойчивость к пенициллину (100%) • Устойчивость к клиндамицину (100%) • Устойчивость к ванкомицину (71,4%) • Гены PVL (78,7%) • Гены ETA (21,3%)	–	[53]

Примечание. БЛРС+ — штамм, продуцирующий β-лактамазы расширенного спектра; МЛУ — множественная лекарственная устойчивость (резистентность ≥3 классам антибиотиков); УПМ — условно-патогенные микроорганизмы; CRE — карбапенем–резистентные Enterobacterales; CRPA — карбапенем–резистентные P. aeruginosa; ETA — эксфолиативный токсин А; MRSA — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus; MSSA — метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus; PVL — пантон-валентайновский лейкоцидин; VRE — ванкомицин-резистентные энтерококки. Данные представлены в соответствии с оригинальными исследованиями. Показатели резистентности приведены для доминирующих патогенов. Стрелка (↑) обозначает рост резистентности в динамике. Указаны только статистически значимые клинические корреляции (p <0,05). Для исследований без клинических данных оставлен прочерк (–).

 

Диагностика с использованием метода полимеразной цепной реакции позволила идентифицировать преобладающие молекулярно-генетические механизмы резистентности. Среди энтеробактерий доминирующим механизмом являлась продукция БЛРС, которую связывают с носительством генов blaCTX–M, blaTEM и blaSHV. У MRSA детектировали ген mecA, а у ванкомицин-резистентных энтерококков — гены vanA и vanB [11, 34, 44, 50].

В ряде исследований у изолятов K. pneumoniae и E. coli зафиксировали критические значения минимальной подавляющей концентрации в отношении карбапенемов (>32 мг/л). Эти значения превышают клинически значимый порог интерпретации устойчивости по критериям EUCAST [19, 20].

Важным аспектом проблемы АМР является высокая распространённость генетических детерминант резистентности среди УПМ. Проанализированные работы свидетельствуют о значительной частоте встречаемости генов, кодирующих БЛРС и карбапенемазы, а также детерминант устойчивости к макролидам и гликопептидам у изолятов, выделенных от родильниц [11, 34, 50]. В частности, исследование Ю.В. Михайловой и соавт. (2024 г.) выявило у клинически здоровых родильниц Уральского региона штаммы E. coli, несущие гены резистентности к β-лактамам (blaCTX–M, blaTEM), аминогликозидам (aac(3)–II) и фторхинолонам (qnrS). Это же исследование установило корреляцию между типами систем CRISPR/Cas и вирулентным потенциалом изолятов [11].

ФАКТОРЫ РИСКА ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ У РОДИЛЬНИЦ

Анализ данных литературы показывает, что послеродовой период характеризуется состоянием физиологической иммуносупрессии. Такое состояние повышает восприимчивость к развитию послеродовых ГСИ, которые связывают с колонизацией УПМ [4, 5]. Сформировавшаяся устойчивость УПМ существенно ограничивает арсенал лечебных и профилактических средств. По мнению ряда авторов, это приводит к статистически значимому увеличению частоты развития ГСИ в послеродовом периоде — на 23–41% (95% ДИ: 19–45) [42, 51]. При этом генез резистентности УПМ носит многофакторный характер и не может быть сведён исключительно к нерациональному применению антибиотиков (табл. 3). Вероятность выявления резистентных штаммов УПМ у женщин в послеродовом периоде зависит от сложного сочетания социально-экономических, клинических и медицинских факторов. В группу повышенного риска входят социально уязвимые группы населения (пациентки с низким уровнем дохода, проживающие в сельской местности и лица с ограниченным доступом к квалифицированной медицинской помощи), женщины с осложнённым акушерским анамнезом (старше 35 лет, перенёсшие оперативное родоразрешение, интранатальные вмешательства, длительный безводный период), а также пациентки с коморбидной патологией (ожирение, хронические инфекционные процессы, анемия).

 

Таблица 3. Систематизация факторов риска выявления антибиотикорезистентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов у родильниц

Категория факторов	Конкретный фактор риска	Уровень доказательности	Подтверждающие исследования	Источник
Социально-демографические	Проживание в сельской местности	Умеренный	Восточная Африка	[34]
			США	[68]
	Возраст >35 лет	Умеренный	Россия	[69]
			Систематические обзоры	[51, 70]
	Низкий социально-экономический статус	Высокий	Систематические обзоры	[51]
			США	[65]
			Бангладеш	[66]
	Неадекватное питание	Умеренный	США	[65]
			Бангладеш	[66]
	Контакт с сельскохозяйственными животными	Умеренный	Систематические обзоры	[71, 72]
	Контакт с домашними животными	Слабый	Систематический обзор (мультистрановой)	[73]
	Сексуальные отношения без официальной регистрации брака	Умеренный	Россия	[59, 60]
	Пребывание в эндемичных по антимикробной резистентности регионах в течение последних 6 месяцев беременности	Умеренный	Систематический обзор	[74]
Акушерско-гинекологические	Ожирение (ИМТ ≥30)	Высокий	Австралия	[75]
			Систематические обзоры	[51, 70]
	Кесарево сечение	Высокий (OR 2,3)	Украина	[45, 47]
			Систематические обзоры	[51, 70]
			Эфиопия	[76]
	Амниотомия в родах	Умеренный	Россия	[59, 60]
	Эпизиотомия в родах	Высокий (OR 1,9)	Систематические обзоры	[51, 70]
			Россия	[59, 60]
	Длительный безводный период (>12 ч)	Высокий	Систематический обзор	[74]
			Беларусь	[77]
	Предшествующее текущей искусственное прерывание беременности	Высокий	Систематический обзор	[78]
			Украина	[79]
	Преждевременные роды	Умеренный	Систематический обзор	[74]
			Россия	[80]
	Многоплодные/частые роды (≥3)	Умеренный	Систематический обзор	[74]
Медицинские, организационные	Самоназначение антибиотиков	Высокий	Систематические обзоры	[42, 51, 62, 81],
			Барселона	[29]
			Украина	[45, 47]
			Россия	[59–61]
			Эфиопия	[76]
			Египет	[64]
			Саудовская Аравия	[44]
	Отклонение от протоколов антимикробной терапии и профилактики	Высокий	Барселона	[29]
			Африка	[42, 62, 76]
			Египет	[64]
			Саудовская Аравия	[44]
	Госпитализация >72 ч	Высокий (RR 3,1)	Восточная Африка	[34]
			Украина	[45, 47]
			Россия	[59, 60]
			Эфиопия	[76]
	Инвазивные медицинские манипуляции	Высокий	Восточная Африка	[34]
			Систематический обзор	[62]
	Нарушение санэпидрежима в медицинской организации	Высокий	Систематический обзор	[62]
			США	[63]
	Нахождение в многоместной послеродовой палате	Умеренный	Россия	[59, 60]

Примечание. БЛРС+ — штамм, продуцирующий β-лактамазы расширенного спектра; ИМТ — индекс массы тела; MRSA — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus; OR — отношение шансов; PVL — пантон-валентайновский лейкоцидин; RR — относительный риск; VRE — ванкомицин-резистентные энтерококки. Обозначения уровня доказательности: Высокая — наличие ассоциации подтверждено в ≥3 независимых исследованиях с OR >2.0; Умеренная — данные 2 исследований или OR 1,5–2,0; Слабая — единичные исследования/противоречивые данные. Обозначения источников данных: Региональные исследования — прямые ссылки на оригинальные работы; Систематические обзоры — обозначены как “[54]”, “[57]” и т.д. с указанием охвата стран; Мультистрановые данные — указаны ключевые регионы.

 

Наибольшую эпидемиологическую угрозу в акушерских стационарах представляют штаммы Enterobacterales, продуцирующие БЛРС, в частности E. coli, MRSA и ванкомицин-резистентные энтерококки [11, 34, 45–50, 52, 53]. Развитию АМР способствует замкнутая госпитальная экосистема, которая создаёт селективное давление на микроорганизмы [11, 34, 45–50, 52, 53]. В связи с этим появление антибиотикорезистентных штаммов УПМ в экосистеме родильного дома всегда служит неблагоприятным прогностическим признаком.

К ключевым факторам, которые способствуют возникновению внутрибольничных вспышек ГСИ среди родильниц и новорождённых, относят:

• горизонтальный перенос генов резистентности посредством мобильных генетических элементов (плазмиды, транспозоны, интегроны) [54–58];
• нерациональное применение антибактериальных препаратов, в частности β-лактамов и фторхинолонов [42, 47, 59–61];
• систематическое нарушение санитарно-противоэпидемического режима, включая отсутствие практики изоляции носителей резистентных штаммов УПМ [59, 60, 62, 63].

В Российской Федерации действующая система эпидемиологического надзора за ГСИ у родильниц не учитывает подавляющее большинство указанных выше факторов риска колонизации пациенток резистентными штаммами УПМ. Это ограничивает возможности для принятия обоснованных и целенаправленных управленческих решений.

Стратегическими направлениями для контроля циркуляции устойчивых УПМ в учреждениях родовспоможения являются:

• внедрение рутинного скрининга беременных и родильниц на носительство резистентных УПМ на всех уровнях оказания медицинской помощи;
• оптимизация пространственной изоляции женщин–носительниц резистентных штаммов УПМ (максимальное использование индивидуальных родильных залов и послеродовых палат, сокращение сроков пребывания в роддоме);
• реализация в родильных домах и перинатальных центрах программ систематического геномного надзора за циркулирующими штаммами УПМ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ подтверждает, что антибиотикорезистентность условно-патогенных микроорганизмов, которые выявляют у родильниц, представляет собой серьёзную угрозу для глобального здравоохранения. Это проблема создаёт непосредственную угрозу для здоровья матери и новорождённого. Исследования показывают, что у клинически здоровых родильниц в открытых локусах повсеместно присутствуют резистентные штаммы E. coli, S. aureus, K. pneumoniae и Enterococcus spp. Многие из этих штаммов не поддаются терапии даже сильными антибиотиками: β-лактамам, включая ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспоринам III–IV поколений (22,8–82,0% штаммов продуцируют β-лактамазы расширенного спектра) и карбапенемам (уровень устойчивости доходит до 42,5%) [34, 45, 47, 50].

Уровень резистентности демонстрирует значительные межрегиональные различия. Максимальные показатели зафиксировали в трёх странах. В Уганде 82% грамотрицательных бактерий вырабатывают БЛРС [34]. На Украине 26,4% бактерий относят к БЛРС-продуцирующим штаммам [45]. В России половина выделенных у родильниц штаммов E. coli обладают устойчивостью [50]. Описанные данные определяют необходимость разрабатывать локальные протоколы для эпидемиологического надзора за циркуляцией резистентных штаммов УПМ. Ведущими факторами риска выявления антибиотикорезистентных штаммов УПМ у родильниц являются:

• инвазивные акушерские вмешательства (кесарево сечение: отношение шансов (odds ratio, OR) 2,3; эпизиотомия: OR 1,9) [45, 47, 51];
• нерациональная антибиотикотерапия (самолечение, отклонение от протоколов применения антибиотиков) [29, 42, 64];
• социально-экономические условия жизни населения (низкий доход: относительный риск (relative risk, RR) 1,7; проживание в сельской местности: RR 1,5) [51, 65, 66];
• длительная дородовая и послеродовая госпитализация (>72 ч) [34, 59, 60].

Бессимптомная колонизация открытых локусов у родильниц резистентными штаммами УПМ повышает риск следующих осложнений:

• развития послеродовых инфекций (эндометрит, мастит, инфекции мочевыводящих путей) [34, 47, 52];
• вертикальной трансмиссии устойчивых патогенов новорождённым [35, 36];
• формирования внутрибольничных резервуаров МЛУ–бактерий [11, 50].

Анализ литературы выявил дефицит стандартизированных данных о распространённости антибиотикорезистентных штаммов у пациенток учреждений родовспоможения. В связи с этим необходимо внедрять рутинный скрининг беременных на носительство антибиотикорезистентных штаммов УПМ и реализовывать в родильных домах и перинатальных центрах соответствующие программы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.С. Смирнова — концепция работы, написание и редактирование текста рукописи; Ю.С. Стагильская — сбор и анализ литературных данных, написание и редактирование текста рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Источники финансирования. Исследование проведено с использованием денежных средств отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора «Научное обеспечение эпидемиологического надзора и санитарной охраны территории Российской Федерации. Создание новых технологий, средств и методов контроля и профилактики инфекционных и паразитарных болезней (2021–2025 гг.)», в рамках реализации научно-исследовательской работы «Изучение эпидемического процесса и профилактика вирусных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», Рег. № НИОКТР 121040500099-5. Роспотребнадзор не участвовал в организации, планировании и проведении исследования, сборе, хранении, анализе и интерпретации данных, подготовке рукописи и принятии решения о её публикации, а также в осуществлении надзора за исследованием. Финансирующая организация не устанавливала ограничений на использование данных и распространение результатов исследования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два члена редакционной коллегии журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: S.S. Smirnova: conceptualization, writing—original draft, writing—review & editing; Yu.S. Stagilskaya: data curation, formal analysis, writing—original draft, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: The study was funded by the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare (Rospotrebnadzor) as part of its industry research program: “Scientific Support for Epidemiological Surveillance and Sanitary Protection of the Territory of the Russian Federation: Development of New Technologies, Means, and Methods for the Control and Prevention of Infectious and Parasitic Diseases (2021–2025),” within the research project “Research on Epidemiological Process and Prevention of Healthcare-Associated Viral Infections” (R&D Registration No. 121040500099-5) Rospotrebnadzor was not involved in the organization, planning, execution, or supervision of the study; the collection, storage, analysis, or interpretation of data; the preparation of the manuscript; or the decision to submit it for publication. The funding source did not impose any restrictions on how the data could be used or disseminated.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two members of the Editorial Board.

 

¹ п. 3397 санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 “Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней” (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4, с изменениями)

About the authors

Svetlana S. Smirnova

Federal Scientific Research Institute of Viral Infections «Virome»; Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: smirnova_ss69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9749-4611
SPIN-code: 3127-4296

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Yulia S. Stagilskaya

Federal Scientific Research Institute of Viral Infections «Virome»; Ural State Medical University

Email: stagilskaya_ys@niivirom.ru
ORCID iD: 0009-0000-9261-5624
SPIN-code: 2923-4892

MD

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

References

Supplementary files